![](\"http:\/\/cenib.com.br\/s\/wp-content\/uploads\/2017\/01\/hoje.png\")
<\/a><\/h3>\nA opera\u00e7\u00e3o cir\u00fargica desde que feita por meio de t\u00e9cnica adequada \u00e9 requisito fundamental no tratamento do c\u00e2ncer do reto, n\u00e3o s\u00f3 objetivando a cura como tamb\u00e9m para evitar a recidiva local que \u00e9 um evento catastr\u00f3fico no qual os sintomas s\u00e3o debilitantes e a cura quase que imposs\u00edvel.<\/span><\/p>\n Nessa quest\u00e3o, a abordagem do c\u00e2ncer do reto insere aspectos anat\u00f4micos, cujos interesses cir\u00fargicos e cl\u00ednicos ficaram bem definidos ap\u00f3s a divulga\u00e7\u00e3o da t\u00e9cnica da excis\u00e3o total do mesorreto (ETM)<\/span><\/p>\n Os resultados obtidos com essa t\u00e9cnica cir\u00fargica t\u00eam \u00edndices de confronta\u00e7\u00e3o melhores que os observados com os m\u00e9todos cir\u00fargicos convencionais. Nessa situa\u00e7\u00e3o, a recidiva local foi descrita variando de 20 a 40%, diminu\u00eddos, posteriormente, para cerca de 10% quando o procedimento cir\u00fargico foi antecipadamente complementado com a 5<\/sup> radioterapia. Todavia, acima do esperado, j\u00e1 que, somente com ETM, Heald e col.\u00a0<\/sup>e outros autores \u00a0<\/sup>relataram valores de recidiva local abaixo de 4%. Al\u00e9m disso, o aprimoramento t\u00e9cnico proposto , sem perder o car\u00e1ter oncol\u00f3gico das t\u00e9cnicas onvencionais, tem um desenvolvimento que preserva as fun\u00e7\u00f5es urogenitais e anais por conservar as <\/span>estruturas nervosas regionais e manter intactos os esf\u00edncteres do \u00e2nus.<\/span><\/p>\n A t\u00e9cnica ETM ocupou, no s\u00e9culo passado, sem d\u00favida alguma, lugar de destaque entre as mais not\u00e1veis conquistas no tratamento do c\u00e2ncer do reto, n\u00e3o s\u00f3 por congrega novos conhecimentos a respeito da “patologia e da hist\u00f3ria natural da doen\u00e7a”, como por permitir melhor avalia\u00e7\u00e3o do est\u00e1gio da les\u00e3o\u00a0introduzir novos conceito a respeito de margem distal segura de resse\u00e7\u00e3o, diminuir substancialmente a recidiva local\u00a0e poupar um grande n\u00famero de pacientes dos inconvenientes da amputa\u00e7\u00e3o abd\u00f4mino-perineal do reto.<\/span><\/p>\n Outra conquista not\u00e1vel no campo do tratamento do c\u00e2ncer do reto originou com o avan\u00e7o t\u00e9cnico-cient\u00edfico dos aparelhos de radioterapia \u2013 origem e modalidade de emiss\u00e3o dos raios e a avalia\u00e7\u00e3o tridimensional do alvo \u2013 e a crescente utiliza\u00e7\u00e3o dessa modalidade como adjuvante na terap\u00eautica do c\u00e2ncer do reto.<\/span><\/p>\n A radioterapia pr\u00e9-operat\u00f3ria foi introduzida para melhorar os \u00edndices de recidiva e tornou-se excitante, n\u00e3o s\u00f3 por poder ser associada \u00e0 quimioterapia como por complementar a efetividade de tratamento da nova t\u00e9cnica cir\u00fargica, como pela evolu\u00e7\u00e3o tecnol\u00f3gica que proporcionou melhor “penetra\u00e7\u00e3o” e defini\u00e7\u00e3o de alvo, aliviando os tecidos perif\u00e9ricos dos efeitos da radia\u00e7\u00e3o, e, tamb\u00e9m por outras raz\u00f5es tais como: avantagem te\u00f3rica de irradiar um tecido n\u00e3o manipulado cirurgicamente e, portanto sob condi\u00e7\u00f5es naturais de oxigena\u00e7\u00e3o, o que efetiva a a\u00e7\u00e3o da radia\u00e7\u00e3o; pela possibilidade de aumentar a chance de preserva\u00e7\u00e3o do esf\u00edncter anal, diminuindo as amputa\u00e7\u00f5es, com as mesmas vantagens e sem as m\u00faltiplas desvantagens da radical mutila\u00e7\u00e3o ano-retal; pela menor possibilidade de les\u00e3o por radia\u00e7\u00e3o de al\u00e7as intestinais; acrescido do fato de que o segmento irradiado seria cirurgicamente excisado e reposto por um segmento de c\u00f3lon sadio com uma anastomose segura, proporcionando, a longo prazo, uma aceit\u00e1vel fun\u00e7\u00e3o evacuat\u00f3ria; e, finalmente, por acr\u00e9scimo, pela crescente precis\u00e3o no estadiamento da les\u00e3o neopl\u00e1stica obtida pela ultra-sonografia endorretal e pela resson\u00e2ncia magn\u00e9tica que melhor definiram as margens livres de tumor.<\/span><\/p>\n A maior import\u00e2ncia dos dados ultra-sonogr\u00e1ficos (US) \u2013 avalia\u00e7\u00e3o pr\u00e9via precisa \u2013 e da resson\u00e2ncia magn\u00e9tica (RM) entre os citados, decorre do fato de se poder apreciar com seguran\u00e7a os riscos e benef\u00edcios do tratamento radioter\u00e1pico pr\u00e9-operat\u00f3rio e, portanto, melhor selecionar os pacientes para o tratamento complementar<\/span> lembrando que se nesses casos a proctite por radia\u00e7\u00e3o pode ser superada pelo excis\u00e3o do \u00f3rg\u00e3o alvo, restam, ainda, a exposi\u00e7\u00e3o dos nervos dos plexos sacrais e o obrigat\u00f3rio envolvimento do canal anal no campo de aplica\u00e7\u00e3o com a poss\u00edvel deteriora\u00e7\u00e3o esfincteriana e as indesej\u00e1veis pertuba\u00e7\u00f5es funcionais, que poderiam ser evitadas em casos bem selecionados, eleitos para o tratamento cir\u00fargico exclusivo.<\/span><\/span><\/p>\n Al\u00e9m dos recursos de US e RM, h\u00e1 o indispens\u00e1vel exame protol\u00f3gico e outros exames complementares obrigat\u00f3rios na defini\u00e7\u00e3o da neoplasia e das possibilidades de cura por meio, apenas, da abordagem cir\u00fargica.<\/span><\/p>\n As representa\u00e7\u00f5es gr\u00e1ficas de alta resolu\u00e7\u00e3o espacial obtidas pela RM t\u00eam sido propostas e aceitas como um m\u00e9todo de estadiamento do c\u00e2ncer do reto, com vantagens, em alguns aspectos, sobre o ultra-som pela possibilidade de plena avalia\u00e7\u00e3o dos tumores, mesmo nos mais volumosos e ou mais estruturados.<\/span><\/p>\n Al\u00e9m disso, o maior campo de vis\u00e3o proporcionado pela RM permite acesso a toda espessura do mesorreto e, nesse caso, a rela\u00e7\u00e3o estrutural entre o tumor e a f\u00e1csia mesorretal nos eu aspecto radial e cr\u00e2nio-caudal. Sua resolu\u00e7\u00e3o de alto contraste permite distinguir entre tecido tumoral e fibrose peritumoral o que facilita a demonstra\u00e7\u00e3o da invas\u00e3o profunda da les\u00e3o. Esses dados s\u00e3o pertinentes e relevantes e devem ser explorados para que possamos definir clinicamente grupos de pacientes que seriam beneficiados com a abordagem terap\u00eautica neo-adjuvante, principalmente a radioterapia\u00a0e os que poderiam ser operados, dispensando o complemento da radia\u00e7\u00e3o.<\/span><\/p>\n A preocupa\u00e7\u00e3o com essa sele\u00e7\u00e3o \u00e9 subsidiada pela observa\u00e7\u00e3o de que a radioterapia \u00e9 acompanhada de efeitos colaterais nocivos. Tem-se observado, cada vez mais, com o emprego da radioterapia p\u00e9lvica, a crescente incid\u00eancia de les\u00f5es act\u00ednicas agudas ou cr\u00f4nicas, retais, vesicais e para outros \u00f3rg\u00e3os p\u00e9lvicos, n\u00e3o s\u00f3 representadas pelas mucosites\u00a0<\/sup>como tamb\u00e9m pelas pertuba\u00e7\u00f5es funcionais, sejam elas da atividade er\u00e9til, da contin\u00eancia vesical ou da retal, por les\u00e3o direta sobre os esf\u00edncteres e pelas radioneurites envolvendo os plexos e nervos sacrais.<\/span><\/p>\n Estima-se que cerca de 5% dos casos graves, portanto que necessitam de interna\u00e7\u00e3o, por causas que promovem a hemorragia digestiva baixa s\u00e3o especifi<\/span>camente decorrentes de proctocolites induzidas pela radia\u00e7\u00e3o.<\/span><\/p>\n Todovia, n\u00e3o \u00e9 s\u00f3 no tratamento neo-adjuvante do c\u00e2ncer do reto que vamos encontrar as piores conseq\u00fc\u00eancias da radioterapia, excluindo a situa\u00e7\u00e3o em que o canal anal fica dentro do campo com eventual preju\u00edzo da fun\u00e7\u00e3o dos esf\u00edncteres, mas tamb\u00e9m, na complementa\u00e7\u00e3o de tratamento e no tratamento de outras mol\u00e9stias malignas locais que podem envolver o sistema genitual-urin\u00e1rio feminino e o masculino. Naquele as neoplasias de \u00fatero, ov\u00e1rio e bexiga para mencionar apenas os mais comuns e, nesse, o c\u00e2ncer de pr\u00f3stata de bexiga.<\/span><\/p>\n Nas duas circunst\u00e2ncias, o reto presente pode ser envolvido, mais ou menos \u2013 esse mais ou menos significa pelo menos 40% da parede anterior do reto \u2013 no campo irradiado e apresentar altera\u00e7\u00f5es agudas e cr\u00f4nicas, das quais n\u00e3o se exclui a neoplasia embora as mais comuns sejam as proctites por irradia\u00e7\u00e3o \u2013 aguda ou cr\u00f4nica \u2013 de variado grau de gravidade.<\/span><\/p>\n As les\u00f5es agudas s\u00e3o freq\u00fcentes, compromete virtualmente todos os pacientes irradiados, de forma vari\u00e1vel e dependente tanto da sensibilidade tecidual aos efeitos da radia\u00e7\u00e3o como da dose de radia\u00e7\u00e3o aplicada. Os sintomas agudos n\u00e3o perduram por muito tempo, mas s\u00e3o \u00e0s vezes, de gravidade tal que obriga, em cerca de 20% dos pacientes em tratamento,a suspens\u00e3o tempor\u00e1ria da aplica\u00e7\u00e3o da radia\u00e7\u00e3o.<\/span><\/p>\n A incid\u00eancia de proctite cr\u00f4nica ap\u00f3s a radioterapia \u00e9 desconhecida principalmente pela falta de estudos prospectivos, sejam os programados pelos radioterapeutas, sejam os planejados pelos urologistas e ginecologistas, mas pode variar de 5 a 20%, como mencionado por alguns autores.<\/span><\/p>\n No entanto, \u00e9 poss\u00edvel sabe que as proctites graves, de dif\u00edcil tratamento, compreendem cerca de 2 a 5% dos casos sintom\u00e1ticos. A les\u00e3o \u00e9 dose dependente e aumenta substancialmente de incid\u00eancia quando a dose de radia\u00e7\u00e3o excede 5000 cGy e pode chegar a 30% quando o valor se aproxima de 7000 cGy. Esse aumento tem ocorrido e tem sido a t\u00f4nica nos \u00faltimos ensaios terap\u00eauticos, principalmente estimulado pela radioterapia conformal, circunst\u00e2ncia em que \u00e9 poss\u00edvel expor menor \u00e1rea do reto \u00e0 radia\u00e7\u00e3o, mas elevando a incid\u00eancia da proctite hemorr\u00e1gica, por causa da “segura\u00e7a” em aumentar a dose total de irradia\u00e7\u00e3o aplicada.<\/span><\/p>\n Nos ensaios feitos por Moore e col. a predisposi\u00e7\u00e3o ao sangramento retal ap\u00f3s o tratamento radioter\u00e1pico definitivo do c\u00e2ncer de pr\u00f3stata atinge 80% em 3 anos, valor bem acima do que foi anteriormente registrado mostrando que o sangramento ocorreria em somente 60% ao cabo de 3 anos se mais de 40% da parede anterior do reto ficasse exposta no campo irradiado.<\/span><\/p>\n Os n\u00fameros citados de incid\u00eancia de proctite tornam-se, no entanto, significativos considerando que, nos USA, h\u00e1 h\u00e1 cerca de 200.000 novos casos de c\u00e2ncer de pr\u00f3stata por ano, 82% dos quais em homens acima dos 65 anos de idade, com o agravante de que o problema \u00e9 cr\u00f4nico e de resolu\u00e7\u00e3o.<\/span><\/p>\n Moore e col .analisando a import\u00e2ncia cl\u00ednica dos efeitos da radioterapia conformal no tratamento do c\u00e2ncer de pr\u00f3stata fizeram os seguintes destaques, entre os 63 pacientes irradiados: 30 deles (48%) permaneceram assintom\u00e1ticos, 33 (52%) tinham sintomas retais de proctite e, desses, 26 foram sistematicamente acompanhados. Dezenove (73%) desenvolveram hematoquezia e 7 (27%) tinham sangramento quando submetidos ao toque retal. Entre os pacientes com sangramento, 6 pacientes n\u00e3o tinham prectite e o sangramento era por causa e outras doen\u00e7as colorretais.<\/span><\/p>\n Eles conclu\u00edram que a hematoquezia ou achado de sangue ma luva durante o toque retal, decorrente de seq\u00fcela da radioterapia, \u00e9 evento comum no tratamento do c\u00e2ncer de pr\u00f3stata, mas n\u00e3o muito diferente da incid\u00eancia de outras les\u00f5es que podem ser responsabilizadas pelo sangue not\u00e1vel e que s\u00e3o facilmente diagnosticadas pelo exame endosc\u00f3pico.<\/span><\/p>\n Em suma, a radioterapia convencional foi bem-vinda, a teleradioterapia com acelerador linear foi melhor e a radioterapia tridimensional conformal \u00e9 uma t\u00e9cnica inquestionavelmente avan\u00e7ada. Trata-se de um m\u00e9todo pelo qual \u00e9 poss\u00edvel a mais precisa sele\u00e7\u00e3o de dire\u00e7\u00e3o e de intensidade de raios emitidos para alvos pontuais, objetivando quase que exclusivamente o tumor, com a conseq\u00fcente preserva\u00e7\u00e3o dos tecidos vizinhos, portanto com maior efetividade e com o m\u00ednimo de efeitos colaterais cr\u00f4nicos e insol\u00faveis.<\/span><\/p>\n Essas s\u00e3o as possibilidades te\u00f3ricas que precisam ser comprovadas na pr\u00e1tica, num campo de observa\u00e7\u00e3o cujos resultados reais tem sido subestimados, principalmente quando referidos a efeitos colaterais nocivos que n\u00e3o se limitam exclusivamente as mucosites, mas envolvem, tamb\u00e9m, aspectos funcionais numa esfera em que, alguns deles, de caracteres incapacitantes que v\u00e3o al\u00e9m do que se sup\u00f5e ser devi<\/span>do \u00e0 s\u00edndrome da resse\u00e7\u00e3o anterior (perda do reservat\u00f3rio retal) para abranger os danos diretos da radia\u00e7\u00e3o sobre os complexos esfincterianos e os plexos lombo-sacrais.<\/span><\/p>\n Por enquanto, seja para o c\u00e2ncer ginecol\u00f3gico e para o c\u00e2ncer de pr\u00f3stata, somos conclamados a investir no modelo mais preventivo do que curativo, mesmo sendo o “preventivo” apenas a mais precoce a\u00e7\u00e3o. Vale considerar que, para esses doen\u00e7as de significativas incid\u00eancias e altas mortalidades, “prevenir”, no sentido de a\u00e7\u00e3o mais precoce, \u00e9, sem d\u00favida alguma, bem melhor que remediar. Isso \u00e9 mais relevante principalmente quando consideramos a necessidade do uso das terapias neo-adjuvantes que, com certeza, podem somar ao desconforto emocional de quem j\u00e1 \u00e9 portador do c\u00e2ncer todo o desalento das iatrog\u00eanias inerentes ao tratamento que objetiva a cura.<\/span><\/p>\n Assim, precisamos encontrar os fatores preditivos que nos permitam escolher os pacientes com alta probabilidade de cura apenas com o tratamento cir\u00fargico, para que eles fiquem livres da radioterapia, e, por outro lado, buscar aperfei\u00e7oar a t\u00e9cnica de radia\u00e7\u00e3o para aplica\u00e7\u00e3o nos casos cujas necessidades excedam a abrang\u00eancia do tratamento cir\u00fargico exclusivo.<\/span><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" Fonte: SANTOS, J. C. M. S.,\u00a0Radioterapia – les\u00f5es inflamat\u00f3rias e funcionais de \u00f3rg\u00e3os p\u00e9lvicos. Rev bras. colo-proctol. vol 26. n\u00ba 3. Rio de Janeiro. Jul\/Set 2006. A opera\u00e7\u00e3o cir\u00fargica desde que feita por meio de t\u00e9cnica adequada \u00e9 requisito fundamental no tratamento do c\u00e2ncer do reto, n\u00e3o s\u00f3 objetivando a cura como tamb\u00e9m para evitar […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[43],"tags":[],"class_list":["post-3072","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-radioterapia"],"yoast_head":"\n