{"id":2981,"date":"2017-01-06T12:56:05","date_gmt":"2017-01-06T15:56:05","guid":{"rendered":"http:\/\/cenib.com.br\/s\/?p=2981"},"modified":"2017-01-06T12:56:05","modified_gmt":"2017-01-06T15:56:05","slug":"complicacoes-bucais-da-radioterapia-em-cabeca-e-pescoco","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/cenib.com.br\/site\/complicacoes-bucais-da-radioterapia-em-cabeca-e-pescoco\/","title":{"rendered":"Complica\u00e7\u00f5es bucais da radioterapia em cabe\u00e7a e pesco\u00e7o"},"content":{"rendered":"

Fonte: \u00a0JHAM, B. C.;\u00a0FREIRE, A. R. S.<\/a> Complica\u00e7\u00f5es bucais da radioterapia em cabe\u00e7a e pesco\u00e7o. Rev Bras Otorrinolaringol 2006;72(5):704-8.<\/p>\n

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Anualmente, s\u00e3o diagnosticados no mundo cerca de 870 mil novos casos de tumores malignos das vias aerodigestivas superiores. As taxas de incid\u00eancia destas neoplasias em pa\u00edses n\u00e3o-desenvolvidos s\u00e3o superadas somente pelas taxas do c\u00e2ncer do colo uterino. O tratamento de escolha para essas neoplasias \u00e9 a cirurgia, associada ou n\u00e3o \u00e0 radioterapia. Cirurgia e radioterapia s\u00e3o formas de tratamento para a doen\u00e7a localizada ou regional.<\/p>\n

Muitos dos pacientes que apresentam c\u00e2ncer de cabe\u00e7a e pesco\u00e7o s\u00e3o submetidos a altas doses de radioterapia em extensos campos de radia\u00e7\u00e3o que ir\u00e3o incluir a cavidade bucal, maxila, mand\u00edbula e gl\u00e2ndulas salivares. A radioterapia, apesar de apresentar a vantagem de preservar a estrutura dos tecidos, acarreta em in\u00fameras rea\u00e7\u00f5es adversas que se manifestam na cavidade bucal. Tendo em vista que as complica\u00e7\u00f5es bucais decorrentes da radioterapia resultam em alta morbidade e queda da qualidade de vida, o objetivo desta revis\u00e3o \u00e9 abordar os principais efeitos adversos bucais decorrentes da radioterapia.<\/p>\n

Aspectos biol\u00f3gicos da radioterapia <\/strong><\/p>\n

Radioterapia \u00e9 uma modalidade de tratamento para tumores malignos cujo agente terap\u00eautico \u00e9 a radia\u00e7\u00e3o ionizante, ou seja, aquela que promove ioniza\u00e7\u00e3o no meio onde incide, tornando-o eletricamente inst\u00e1vel. As radia\u00e7\u00f5es ionizantes s\u00e3o divididas em corpusculares e eletromagn\u00e9ticas. As radia\u00e7\u00f5es corpusculares s\u00e3o representadas pelos el\u00e9trons, pr\u00f3tons e n\u00eautrons; as radia\u00e7\u00f5es eletromagn\u00e9ticas s\u00e3o chamadas de f\u00f3tons, sendo representadas pelos raios X e pelos raios gama. Na pr\u00e1tica cl\u00ednica, a maior parte dos tratamentos radioter\u00e1picos \u00e9 feita atrav\u00e9s do uso de f\u00f3tons.<\/p>\n

As radia\u00e7\u00f5es ionizantes agem sobre o DNA nuclear levando \u00e0 morte ou \u00e0 perda da sua capacidade reprodutiva. Como o conte\u00fado de DNA duplica durante a mitose, c\u00e9lulas com alto grau de atividade mit\u00f3tica s\u00e3o mais radiossens\u00edveis do que aquelas com baixa taxa de mitose. A a\u00e7\u00e3o da radia\u00e7\u00e3o pode ser direta ou indireta. Na a\u00e7\u00e3o direta, a mol\u00e9cula de DNA \u00e9 clivada, o que interfere no processo de duplica\u00e7\u00e3o. No efeito indireto, a \u00e1gua \u00e9 dissociada em seus dois elementos, H+ e OH-, sendo que este \u00faltimo reage com as bases de DNA, interferindo no processo de duplica\u00e7\u00e3o. Como a \u00e1gua representa a maior parte do conte\u00fado celular, o efeito indireto \u00e9 proporcionalmente mais importante que o direto.<\/p>\n

Por estarem em cont\u00ednuo processo de multiplica\u00e7\u00e3o, as c\u00e9lulas neopl\u00e1sicas s\u00e3o pass\u00edveis de sofrerem os efeitos da radia\u00e7\u00e3o. Entretanto, a capacidade de multiplica\u00e7\u00e3o varia de acordo com o tipo celular. Desta forma, existe uma escala de radiossensibilidade tanto para c\u00e9lulas tumorais como para c\u00e9lulas normais. Neoplasias embrion\u00e1rias e linfomas s\u00e3o tumores radiossens\u00edveis, enquanto que carcinomas s\u00e3o moderadamente radiossens\u00edveis.<\/p>\n

Para expressar a quantidade de radia\u00e7\u00e3o absorvida pelos tecidos, foi proposta inicialmente uma unidade internacional, o rad (radiation absorbed dose), isto \u00e9, a diferen\u00e7a entre a radia\u00e7\u00e3o aplicada e a que atravessou os tecidos. Recentemente, esta unidade foi substitu\u00edda pelo Gray, definido como 1 joule por quilograma. O Gray \u00e9 abreviado como Gy, sendo que: 1 Gy = 100 cGy =100 rad.<\/p>\n

A radioterapia pode ser realizada em esquemas de curta dura\u00e7\u00e3o at\u00e9 esquemas extremamente protra\u00eddos, durante v\u00e1rias semanas. A justificativa das aplica\u00e7\u00f5es em pequenas fra\u00e7\u00f5es di\u00e1rias tem sua fundamenta\u00e7\u00e3o nos \u201c5 Rs\u201d da radiobiologia: reoxigena\u00e7\u00e3o, redistribui\u00e7\u00e3o, recrutamento, repopula\u00e7\u00e3o e regenera\u00e7\u00e3o.6 A maioria dos pacientes submetidos \u00e0 radioterapia recebe uma dose total de 50-70 Gy como dose curativa. Essas doses s\u00e3o fracionadas em um per\u00edodo de 5-7 semanas, uma vez ao dia, 5 dias por semana, com dose di\u00e1ria de aproximadamente 2 Gy. Nos tratamentos adjuvantes, 45 Gy s\u00e3o empregados no pr\u00e9-operat\u00f3rio e 55-60 Gy no p\u00f3s-operat\u00f3rio.<\/p>\n

Complica\u00e7\u00f5es bucais da radioterapia <\/strong><\/p>\n

Rea\u00e7\u00f5es adversas \u00e0 radioterapia ir\u00e3o depender do volume e do local irradiados, da dose total, do fracionamento, da idade e condi\u00e7\u00f5es cl\u00ednicas do paciente e dos tratamentos associados. Uma pequena eleva\u00e7\u00e3o na dose tumoral \u00e9 suficiente para aumento expressivo na incid\u00eancia de complica\u00e7\u00f5es. Rea\u00e7\u00f5es agudas ocorrem durante o curso do tratamento e em geral s\u00e3o revers\u00edveis. Complica\u00e7\u00f5es tardias s\u00e3o comumente irrevers\u00edveis, resultando em incapacidade permanente e em piora da qualidade de vida , e variam em intensidade, sendo, em geral, classificadas em leves, moderadas e graves.<\/p>\n

Muitos dos pacientes que apresentam c\u00e2ncer de cabe\u00e7a e pesco\u00e7o s\u00e3o submetidos a altas doses de radioterapia em extensos campos de radia\u00e7\u00e3o que ir\u00e3o incluir a cavidade bucal, maxila, mand\u00edbula e gl\u00e2ndulas salivares. Desta forma, a terapia antic\u00e2ncer est\u00e1 associada a diversas rea\u00e7\u00f5es adversas. Essas rea\u00e7\u00f5es podem ocorrer em uma fase aguda (durante ou nas semanas imediatas ao tratamento) ou em uma fase cr\u00f4nica (meses ou anos ap\u00f3s a radioterapia). A gravidade das complica\u00e7\u00f5es bucais agudas ir\u00e1 depender do grau de inclus\u00e3o dessas estruturas no campo de irradia\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

A mucosite<\/strong> \u00e9 definida como uma irrita\u00e7\u00e3o da mucosa.5 A mucosite induzida pela terapia antineopl\u00e1sica \u00e9 uma importante rea\u00e7\u00e3o adversa, podendo interferir no curso da radioterapia e alterar o controle local do tumor e, conseq\u00fcentemente, a sobrevida do paciente.<\/p>\n

Os pacientes irradiados t\u00eam maior tend\u00eancia ao desenvolvimento de infec\u00e7\u00f5es bucais causadas por fungos e bact\u00e9rias. Estudos t\u00eam demonstrado que pacientes que foram submetidos \u00e0 radioterapia apresentam maior n\u00famero de esp\u00e9cies microbianas, tais como Lactobacillus spp., Streptococcos aureus e Candida albicans. A candidose bucal<\/strong> \u00e9 uma infec\u00e7\u00e3o comum em pacientes sob tratamento de neoplasias malignas das vias aero-digestivas superiores. A coloniza\u00e7\u00e3o da mucosa bucal pode ser encontrada em at\u00e9 93% desses pacientes, enquanto que infec\u00e7\u00e3o por Candida pode ser vista em 17-29% dos indiv\u00edduos submetidos \u00e0 radioterapia. O risco aumentado para a candidose bucal decorre provavelmente da queda do fluxo salivar conseq\u00fcente da radioterapia.<\/p>\n

A disgeusia<\/strong> acomete os pacientes a partir da segunda ou terceira semana de radioterapia, podendo durar v\u00e1- rias semanas ou mesmo meses. Ela ocorre j\u00e1 que os bot\u00f5es gustativos s\u00e3o radiossens\u00edveis, ocorrendo degenera\u00e7\u00e3o da arquitetura histol\u00f3gica normal dos mesmos. O aumento da viscosidade do fluxo salivar e a altera\u00e7\u00e3o bioqu\u00edmica da saliva formam uma barreira mec\u00e2nica de saliva que dificulta o contato f\u00edsico entre a l\u00edngua e os alimentos. A recupera\u00e7\u00e3o a n\u00edveis quase normais normalmente ocorre de 60 a 120 dias ap\u00f3s o t\u00e9rmino da irradia\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

Mesmo indiv\u00edduos que j\u00e1 h\u00e1 algum tempo n\u00e3o apresentavam atividade cariosa podem desenvolver c\u00e1ries de radia\u00e7\u00e3o<\/strong> ao serem submetidos \u00e0 radioterapia. O principal fator para que tais les\u00f5es de desenvolvam \u00e9 a diminui\u00e7\u00e3o da quantidade de saliva, bem como altera\u00e7\u00f5es qualitativas da mesma. Al\u00e9m disso, a radia\u00e7\u00e3o exerce um efeito direto sobre os dentes, tornando-os mais suscept\u00edveis \u00e0 descalcifica\u00e7\u00e3o<\/p>\n

A osteorradionecrose<\/strong> (ORN) \u00e9 a necrose isqu\u00eamica do osso decorrente da radia\u00e7\u00e3o, sendo uma das mais s\u00e9rias conseq\u00fc\u00eancias da radioterapia, resultando em dor bem como poss\u00edveis perdas substanciais da estrutura \u00f3ssea.5,28 Em decorr\u00eancia da terapia anti-c\u00e2ncer, as c\u00e9lulas \u00f3sseas e a vasculariza\u00e7\u00e3o do tecido \u00f3sseo podem sofrer les\u00f5es irrevers\u00edveis. A ORN pode ocorrer de forma espont\u00e2nea ou, mais comumente, ap\u00f3s trauma (normalmente extra\u00e7\u00f5es dent\u00e1rias). Em 95% dos casos a ORN est\u00e1 associada \u00e0 necrose de tecido mole e exposi\u00e7\u00e3o \u00f3ssea subsequente.<\/p>\n

Outra poss\u00edvel consequ\u00eancia da radioterapia \u00e9 a necrose de tecido mole<\/strong>, que pode ser definida como uma \u00falcera localizada no tecido irradiado, sem presen\u00e7a de neoplasia residual. A incid\u00eancia da necrose de tecido mole est\u00e1 relacionada com a dose, tempo e volume da gl\u00e2ndula irradiada, sendo que o risco \u00e9 maior quando a braquiterapia \u00e9 usada. A necrose de tecido mole \u00e9 uma condi\u00e7\u00e3o normalmente dolorosa e boa higiene bucal, bem como o uso de analg\u00e9sicos e muitas vezes de antibi\u00f3ticos s\u00e3o necess\u00e1rios para a resolu\u00e7\u00e3o da condi\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

A xerostomia<\/strong>, ou \u201cboca seca\u201d, pode ser decorrente de certas doen\u00e7as ou ser uma rea\u00e7\u00e3o adversa a alguns medicamentos. Entre os pacientes irradiados na regi\u00e3o de cabe\u00e7a e pesco\u00e7o, \u00e9 uma dais mais frequentes queixas. Chencharick e Mossman verificaram que 80% dos pacientes irradiados queixam-se de xerostomia. Entretanto, a rela\u00e7\u00e3o entre a percep\u00e7\u00e3o individual de boca seca e os reais valores dos fluxos salivares ainda n\u00e3o foi totalmente definida. Em algumas situa\u00e7\u00f5es, existe correla\u00e7\u00e3o entre fluxo salivar reduzido e queixa de xerostomia. Por\u00e9m, em muitos casos n\u00e3o existe associa\u00e7\u00e3o entre a xerostomia e os achados objetivos de disfun\u00e7\u00e3o das gl\u00e2ndulas salivares – ou seja, pacientes sem altera\u00e7\u00f5es no fluxo salivar podem se queixar de secura na boca.<\/p>\n

Conclus\u00f5es<\/strong><\/p>\n

A radioterapia tem sido amplamente utilizada no tratamento das les\u00f5es malignas da cabe\u00e7a e pesco\u00e7o, com melhora da sobrevida dos pacientes. Entretanto, esta forma de terap\u00eautica ainda est\u00e1 associada a diversas rea\u00e7\u00f5es adversas, que afetam de forma significativa a qualidade de vida dos pacientes, podendo afetar inclusive o andamento do tratamento. Levando em conta que as taxas de incid\u00eancia do c\u00e2ncer de cabe\u00e7a e pesco\u00e7o provavelmente v\u00e3o se manter as mesmas das \u00faltimas d\u00e9cadas, \u00e9 de suma import\u00e2ncia que profissionais da \u00e1rea de sa\u00fade estejam familiarizados com as complica\u00e7\u00f5es que podem advir do tratamento antineopl\u00e1sico. O tratamento multidisciplinar, incluindo a equipe m\u00e9dica, o cirurgi\u00e3o-dentista, o fonoaudi\u00f3logo, o nutricionista e o psic\u00f3logo \u00e9 a melhor alternativa para minimizar ou mesmo prevenir tais complica\u00e7\u00f5es.<\/p>\n

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Fonte: \u00a0JHAM, B. C.;\u00a0FREIRE, A. R. S. Complica\u00e7\u00f5es bucais da radioterapia em cabe\u00e7a e pesco\u00e7o. Rev Bras Otorrinolaringol 2006;72(5):704-8. Anualmente, s\u00e3o diagnosticados no mundo cerca de 870 mil novos casos de tumores malignos das vias aerodigestivas superiores. 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