Fonte: CHALA, L. F.; BARROS, N.. Avaliação das mamas com métodos de imagem. Radiol Bras vol.40 no.1 São Paulo Jan./Feb. 2007
A mamografia, a ultra-sonografia e a ressonância magnética desempenham papel central na detecção, no diagnóstico e na conduta das doenças mamárias. Além delas, outras tecnologias têm sido estudadas nas mamas, tais como a tomografia por emissão de pósitrons (PET), a espectroscopia, a tomografia computadorizada, a tomossíntese e a ultra-sonografia com contraste; o custo-benefício destas novas tecnologias, entretanto, necessita de mais estudos.
A mamografia continua a ser a mais importante técnica de imagem para as mamas. Trata-se do método de escolha para o rastreamento populacional do câncer de mama em mulheres assintomáticas e é a primeira técnica de imagem indicada para avaliar a maioria das alterações clínicas mamárias. Há uma ampla concordância de que o rastreamento mamográfico reduz a mortalidade pelo câncer de mama em mulheres assintomáticas. Outros benefícios da detecção precoce incluem o aumento das opções terapêuticas, da probabilidade de sucesso do tratamento e da sobrevida.
Atualmente existem dois tipos de formação de imagem nos equipamentos mamográficos. A primeira geração é formada pelo conjunto filme-écran e caracteriza a mamografia convencional, e a segunda geração é representada pelos receptores digitais e define a mamografia digital. O modo de obtenção da imagem mamográfica (receptor digital versus filme) determina a maioria das diferenças entre a mamografia convencional e a digital. Na mamografia convencional, o filme representa o meio de aquisição, de exposição e de armazenamento da imagem mamográfica, e apesar de gerar imagens com alta resolução espacial e contraste, há pouca margem para melhorias.
Na mamografia digital, os processos de aquisição, exposição e armazenamento são separados e podem ser aperfeiçoados individualmente; além disto, a análise das imagens mamográficas digitais em estações de trabalho com monitores da alta resolução permite uma série de processamentos que podem melhorar o contraste das imagens. A mamografia digital também facilita a incorporação de uma série de novas tecnologias como o CAD (computer aided detection), a tomossíntese, o uso de contraste intravenoso e a interpretação a distância do exame (telerradiologia).
Recentemente, Pisano et al. compararam a mamografia convencional com a digital em 42.760 mulheres e concluíram que a acurácia geral da mamografia convencional e da digital no rastreamento do câncer de mama foi similar. Porém, a mamografia digital mostrou acurácia maior em alguns subgrupos específicos de mulheres, a saber: mulheres com menos de 50 anos, mulheres com mamas radiologicamente densas e mulheres na pré-menopausa ou perimenopausa. Todavia, há muito debate a respeito do significado e das razões da maior acurácia da mamografia digital neste subgrupo de mulheres. Deve-se ressaltar que, no presente momento, tanto a mamografia convencional quanto a digital podem ser empregadas para o rastreamento populacional do câncer. Não há nenhum consenso em relação a um uso preferencial da mamografia digital ou convencional, mesmo em subgrupos específicos de mulheres.
A capacidade da mamografia em detectar o câncer de mama varia entre as mulheres de acordo com alguns fatores e o mais importante deles é a densidade radiológica da mama; a sensibilidade da mamografia é menor nas mamas densas do que naquelas com predomínio de tecido adiposo. Por esta razão, métodos de imagem suplementares para rastrear e avaliar mamas densas têm sido investigados e incluem, principalmente, a ultra-sonografia e a ressonância magnética.
A ultra-sonografia é o principal método adjunto da mamografia e do exame físico na detecção e no diagnóstico das doenças mamárias e seu uso na prática clínica vem crescendo ao longo dos anos. As principais indicações e potenciais indicações da ultra-sonografia nas mamas são: diferenciar e caracterizar nódulos sólidos e cistos identificados pela mamografia ou pelo exame clínico; orientar procedimentos intervencionistas na mama; avaliar pacientes jovens, gestantes ou lactantes com alterações clínicas na mama; pesquisar abscessos nas mastites; avaliar nódulos palpáveis em mamas radiologicamente densas; analisar implantes mamários; estadiar, locorregionalmente, o câncer de mama; caracterizar assimetrias focais que podem corresponder a nódulos; avaliar a resposta à quimioterapia neo-adjuvante; suplementar a mamografia no rastreamento do câncer de mama em mulheres com mamas radiologicamente densas.
Uma indicação muito debatida da ultra-sonografia é seu uso como método suplementar da mamografia no rastreamento do câncer de mama em mulheres com mamas radiologicamente densas, visando detectar lesões ocultas no exame físico e na mamografia. No entanto, caso seja indicada, ela não deve ser utilizada como alternativa a mamografia, devido às suas limitações na detecção e caracterização de calcificações, distorções arquiteturais e nódulos localizados em áreas nas quais predominem tecido adiposo. A limitação da ultra-sonografia para detectar microcalcificações é particularmente importante, pois esta é a forma de apresentação mais comum dos carcinomas ductais in situ.
A ressonância magnética das mamas também está sendo cada vez mais utilizada como método adjunto da mamografia e da ultra-sonografia na detecção, na caracterização e no planejamento terapêutico do câncer de mama. Muitas indicações têm sido identificadas e avaliadas e, em geral, elas baseiam-se principalmente na sua elevada sensibilidade para a detecção do câncer de mama, inclusive de lesões ocultas no exame físico e nos métodos convencionais (mamografia e ultra-sonografia). A ressonância magnética das mamas tem sido investigada no rastreamento de mulheres com alto risco para o câncer de mama; no rastreamento da mama contralateral em mulheres com diagnóstico de câncer de mama para pesquisa de neoplasias sincrônicas; na procura da lesão primária oculta em pacientes com metástases axilares; na caracterização de achados duvidosos na mamografia ou na ultra-sonografia; para determinar a extensão local do câncer de mama; para verificar a presença e a extensão de doença residual, especialmente quando margem cirúrgica é positiva no exame histológico; para avaliar a resposta à quimioterapia neo-adjuvante; na diferenciação entre cicatriz cirúrgica e recorrência tumoral nas pacientes previamente tratadas por câncer de mama; na avaliação da integridade dos implantes mamários. A ressonância magnética não deve ser empregada como critério para se indicar ou não a investigação histológica de lesões suspeitas por critérios clínicos, mamográficos ou ultra-sonográficos. Também não há estudos que forneçam base científica para o seu uso no rastreamento do câncer de mama em mulheres que não possuem alto risco para a doença.
Após a detecção de uma alteração em qualquer método de imagem é necessária a sua caracterização para estabelecer se ela representa uma alteração benigna ou uma lesão potencialmente maligna. A probabilidade de malignidade de uma alteração é determinada principalmente pela avaliação de suas características morfológicas e evolutivas (redução, estabilidade ou crescimento ao longo do tempo). A utilidade prática da mamografia, da ultra-sonografia e da ressonância magnética nas mamas muitas vezes é limitada pela especificidade relativamente baixa destes exames que implica em biópsias ou seguimentos precoces. Isto decorre da conhecida sobreposição de achados entre as lesões benignas e malignas nos métodos de imagem, mas também se relaciona à padronização e ao entendimento do valor preditivo de cada critério utilizado para a interpretação dos achados nestes exames.
Dois artigos publicados nesta edição da Radiologia Brasileira endereçam os critérios de interpretação na caracterização das lesões mamárias. Um avalia a capacidade preditiva para malignidade das categorias 3, 4 (A, B e C) e 5 do BI-RADS em lesões não-palpáveis da mama. O BI-RADS, ao padronizar a definição dos critérios empregados para caracterizar as lesões na mamografia, na ultra-sonografia e na ressonância magnética, contribuiu para facilitar a comparação entre os diferentes estudos e, por conseguinte, o entendimento deles. Além disto, ele estabeleceu categorias de avaliação final que são utilizadas para classificar os nódulos de acordo com sua probabilidade de malignidade, facilitando a conduta subseqüente.
A categoria 0 é utilizada quando a caracterização da alteração está incompleta, sendo necessária avaliação adicional. As categorias 1 e 2 indicam que não há nenhuma evidência mamográfica sugestiva de malignidade. A categoria 3 indica a presença de achados provavelmente benignos (menos de 2% de chance de malignidade), para os quais a conduta preferencial é o controle precoce. A categoria 4 refere-se a uma anormalidade suspeita para a qual a biópsia deveria ser considerada e pode ser subdividida em A, B e C. A categoria 4A deve ser utilizada para achados que necessitam de intervenção, mas com baixa suspeição de malignidade; histologia maligna não é esperada e o seguimento em seis meses ou de rotina após a biópsia ou citologia benigna é adequado. A categoria 4B inclui lesões com suspeição intermediária para malignidade; os achados nesta categoria requerem criteriosa correlação anátomo-radiológica e o seguimento de resultados benignos na biópsia destas lesões depende desta correlação. A categoria 4C inclui achados com moderada suspeição, mas não clássicos, como na categoria 5, para malignidade. A categoria 5 é reservada para achados altamente sugestivos de malignidade e a categoria 6 é utilizada quando já há uma biópsia indicando que a lesão se trata de um câncer. Não há muitos estudos que permitam definir com clareza quais lesões estão nas subcategorias 4A, 4B e 4C e qual o valor preditivo positivo delas.
O outro artigo verifica a capacidade preditiva das características ultra-sonográficas dos nódulos mamários. Atualmente sabe-se que uma série de características está associada a um maior risco de malignidade, tais como: margem não-circunscrita, forma irregular, ecogenicidade complexa, sombra acústica posterior, orientação não-paralela, halo ecogênico e alterações nos tecidos adjacentes. A identificação de nódulos provavelmente benignos na ultra-sonografia, candidatos a um controle precoce, requer a exclusão de qualquer sinal de malignidade e a presença de uma associação de critérios de benignidade. Isto implica em análise ultra-sonográfica criteriosa e a identificação de qualquer sinal sugestivo de malignidade indica a biópsia. Não se deve deixar de realizar uma biópsia de um nódulo sólido na ultra-sonografia com base em apenas uma característica benigna, por exemplo, margens circunscritas.
O consenso em relação aos nódulos sólidos que podem ser classificados como provavelmente benignos na ultra-sonografia está sendo construído. Stavros et al. demonstraram que nódulos sem sinais de malignidade e que tinham forma elipsóide e pseudocápsula, ou a presença de duas ou três lobulações e pseudocápsula ou possuíam intensa hiperecogenicidade homogênea associaram-se a um valor preditivo negativo para malignidade de 99,5%; a sensibilidade foi de 98,4%. Chala et al. relataram que nódulos redondos, ovais ou lobulados com menos de três lobulações que apresentavam margens circunscritas, orientação paralela e ausência de acentuada hipoecogenicidade, sombra acústica posterior, calcificações e alterações no tecido adjacente, independentemente da ecotextura e da presença da pseudocápsula, apresentaram sensibilidade e valor preditivo negativo para câncer, respectivamente, de 98,1% e 99%.
Avanços no entendimento do valor preditivo dos diversos critérios, isolados ou combinados, utilizados na caracterização das lesões mamárias detectadas nos diferentes métodos de imagem são um passo importante para reduzir o número de biópsias com resultados benignos. Entretanto, deve-se ressaltar que as técnicas de imagem não são técnicas de diagnóstico histológico. Assim, a biópsia para investigação histológica continuará a ser necessária para muitas lesões mamárias e, a maioria delas, felizmente, será benigna.
Fonte: ASEVEDO, F. M.;KOCH, H.A. Avaliação dos custos para a implantação de um serviço de mamografia. Radiol. Bras. Vol. 37. no 2. São Paulo. Mar./Abr. 2004.
Introdução
Custo pode ser definido como a avaliação em numerário dos bens materiais e serviços a serem produzidos, adquiridos ou consumidos por uma organização empresarial ou instituição(1).
Um serviço de mamografia constitui-se numa organização, que além de oferecer às mulheres maior benefício em termos de detecção precoce do câncer de mama, tem caráter empresarial.
A determinação de seus custos é de grande utilidade para se saber quanto efetivamente custa produzir os serviços a serem ofertados para a sociedade(2).
É sempre bom lembrar que os custos têm várias funções importantes, entre elas, as de fornecer subsídios para ajudar no planejamento, na formulação de avaliações, no controle e também auxiliar no estudo de viabilidade econômica, da mesma forma que interfere significativamente nos processos decisórios, dando-lhes maior precisão(3).
As clínicas dedicadas à mamografia têm sofrido o impacto do recente aumento dos custos causado pela incorporação de avançada tecnologia, aumentos da carga tributária, custo de mão-de-obra, encargos e outros.
Para melhor avaliar os custos de implantação de um serviço de mamografia, torna-se necessário discriminá-los por partes, em virtude da complexidade e da variedade dos equipamentos, materiais e serviços existentes.
Neste sentido, os custos podem ser distribuídos em categorias: investimentos em bens de produção, custos operacionais e custos de estrutura.
Objetivos
Gerais: A proposta do presente trabalho é levantar as necessidades financeiras para implantação de um serviço de mamografia de pequeno porte.
Específicos: 1 – Levantar os custo de implantação de um serviço de mamografia quanto aos investimentos em equipamentos, materiais e produtos utilizados, mão-de-obra, encargos sociais, tributos e outros; 2 – analisar os processos de viabilização econômica para o seu funcionamento e para fazer face às obrigações contraídas, remunerar os recursos investidos e obter lucro; 3 – estabelecer e formular o preço de um exame de mamografia.
MATERIAIS E METODOS
Foram realizadas consultas junto às organizações empresariais, fornecedoras de produtos e serviços relacionados à mamografia. Em todas as consultas foram registradas diversas informações: o custo do item pesquisado, os prazos de entrega, a política de crédito ao consumidor adotada pela empresa e as demais condições de fornecimento.
Amostra: Empresas nacionais e internacionais com filial no Brasil, fornecedoras de equipamentos, materiais, produtos e prestadoras de serviços, entre elas as clínicas de mamografia, num total de 62 entidades pesquisadas.
Da amostragem, 23 empresas (61,29%) eram fornecedoras de equipamentos — mamógrafos, processadoras, misturadores, equipamentos de informática, telefonia e outros —, seis empresas (9,68%) eram fornecedoras de materiais e de produtos de consumo na área de produção e produtos diversos — filmes, fixador, químicos e produtos em geral —, e as 18 empresas restantes (29,03%) eram fornecedoras de serviços — manutenção de equipamentos, contabilidade, propaganda e anúncios e locação de equipamentos.
Delimitação do estudo: A coleta de dados deste trabalho foi realizada no período de 16/7/1999 a 18/7/2000.
Devido às constantes variações de preços e custos dos bens e serviços pesquisados no mercado nacional, foi efetuada a conversão para o dólar americano, usando-se a taxa de US$/R$ 1,93, de 1/9/1999.
RESULTADOS
1 – Investimentos em bens de produção
1.1 – São conhecidos como bens de produção ou bens de capital os equipamentos utilizados no processo de produção de outros bens ou serviços. São equipamentos e instalações que as entidades empresariais adquirem para efetuar a produção de seus bens ou serviços.
Um sistema de produção em um serviço de mamografia pode ser caracterizado como: equipamentos de produção, revelação e documentação de imagem com as quantidades dimensionadas para o serviço de mamografia proposto.
Pode-se juntar aos equipamentos do sistema de produção o “kit controle de qualidade” (“phantom”, densitômetro, sensitômetro, balança, químico e mala de transporte), que é vital no controle e na calibração dos equipamentos do sistema de produção como um todo.
1.2 – Equipamentos de informática, “softwares”, móveis e utensílios. Os investimentos, para a implantação de um serviço de mamografia, contemplam também outros equipamentos que devem fazer parte do setor administrativo e que a entidade empresarial tanto necessitará para poder operar.
2 – Materiais e produtos utilizados no processo de produção, revelação e documentação de imagem (matérias-primas)
Com base nos dados obtidos junto às empresas pesquisadas, frente ao consumo previsto diário, mensal e anual para o serviço de mamografia proposto, foram calculados os níveis de matérias-primas a serem gastos para o processo de produção deste serviço de mamografia.
3 – Demais materiais e produtos de consumo
3.1 – Materiais e produtos de higienização, descartáveis e alimentos. São materiais e produtos utilizados no setor administrativo e também em outras áreas da empresa, como, por exemplo, na limpeza e conservação e vestuário.
4 – Serviços terceirizados e não terceirizados
Dizem respeito, entre outros, a manutenção de equipamentos, utilização de serviços contábeis, treinamento profissional, controle de qualidade, locação de linha telefônica, assinaturas de jornais e revistas, postagem, seguros, propaganda, anúncios, publicidade, locação de dosimetria, etc.
Não podem ser esquecidos outros serviços de fornecimentos de diversas origens. É o caso, por exemplo, do aluguel do imóvel onde deverá funcionar o serviço de mamografia, caso a pessoa não possua o bem em questão, condomínio, IPTU, energia elétrica, água e esgoto e telefone.
5 – Mão-de-obra e encargos sociais
5.1 – Funcionários para o serviço de mamografia. Foi estabelecido para o serviço de mamografia proposto 11 funcionários, 45,83% da média pesquisada nas entidades empresariais, como, por exemplo: um diretor, um administrador, dois médicos radiologistas, duas recepcionistas, dois técnicos em radiologia, um funcionário para limpeza e conservação, dois técnicos em câmara escura. Foi considerado também que certos funcionários desse grupo podem ser prestadores de serviços.
5.2 – Encargos sociais diretos e indiretos sobre a folha de pagamento. Os encargos sociais diretos incidem sobre a folha de pagamento com os seguintes porcentuais: FGTS, 8%; INSS, 25,8%; seguro acidente, 1%. Os encargos sociais indiretos, conhecidos também como “provisões”, incidem da seguinte forma: rescisão contratual, 3,2%; férias anuais, 11,1%; 13º salário, 8,33%. Trata-se de uma reserva que a entidade necessita fazer para cumprir as obrigações trabalhistas.
6 – Tributos e encargos que incidem sobre o faturamento
Os encargos sobre o faturamento são: a Cofins, o PIS, o ISS, o IRRF e a CPMF. Eles são calculados sobre o faturamento bruto. Há, ainda, o imposto de renda e a contribuição social sobre o lucro real e o lucro bruto ajustado das empresas.
DISCUSSÃO
Houve algumas dificuldades na realização deste trabalho, oriundas das particularidades que geralmente são encontradas em um estudo de levantamento de custo.
O processo de pesquisa em si (contatar empresas, pessoas, levantar dados, etc.) fez parte desse leque de dificuldades. Isto se deu em função de algumas razões, como, por exemplo, o fato de não sermos conhecidos no mercado distribuidor e não estarmos cadastrados junto às empresas fornecedoras (nem junto às clínicas). Algumas questões que buscávamos resposta (por exemplo, custo de salários de funcionários e de diretores) foram, por isso, tratadas com muitas reservas pelos entrevistados.
Essa investigação mostrou, também, que no custo final de um serviço de mamografia pode haver certas variações de preços, as quais se explicam em face de alguns itens terem custos maiores ou menores, a depender do modelo e marca do equipamento estudado, origem e outros.
Esse é o caso dos mamógrafos pesquisados no mercado internacional. Em que pese serem considerados como de mesmo nível técnico, existem, porém, variações importantes entre os preços de venda de cada um deles e isto tem influência no custo final de implantação de um serviço de mamografia.
Não obstante, o frete e o seguro transporte internacional, a modalidade de negociação, as taxas de juros cobradas no financiamento, os “spreads”, as condições de pagamento e os impostos influem também no preço final de um mamógrafo e, consequentemente, no custo final de um serviço de mamografia.
São cobrados sobre os mamógrafos importados e mamógrafos adquiridos no mercado nacional impostos elevados. A carga tributária para um mamógrafo importado é, em média, 47,19% (II, IPI e ICMS) em relação ao preço de venda e isto também tem influência capital no custo de um serviço de mamografia, já que os impostos são cobrados sobre o custo CIF (FOB + frete + seguro) de cada equipamento, e quanto maior o custo FOB ou preço de venda do mamógrafo, frete e seguro, maiores serão os impostos a serem pagos.
Essas variações para mais ou para menos também são encontradas para os equipamentos e acessórios do sistema de revelação e documentação de imagem e de outros equipamentos de fabricação nacional.
As avaliações efetuadas conduziram a uma estimativa, conforme pode ser encontrada abaixo, para os custos dos investimentos em bens de produção, custos operacionais, custos de estrutura, custos dos salários e seus respectivos encargos e custo dos tributos.
Os custos dos investimentos em bens de produção, caracterizados aqui pelos equipamentos importados e de origem nacional acrescidos dos seus respectivos impostos, taxas diversas, juros e outros, representam 26,91% do total dos custos.
Os custos operacionais, representados pelos materiais e produtos do sistema de revelação e documentação de imagem, representam um porcentual de 8,26% em relação ao custo total.
Os custos da estrutura, que envolvem uma série de itens, como, por exemplo, aluguel de imóvel, IPTU, condomínio, telefone, energia elétrica, água e esgoto e serviços adquiridos de terceiros (treinamento profissional, controle de qualidade, manutenção de equipamentos, assinatura de jornais e revistas, propaganda, seguro dos equipamentos, inclusive da ampola e muitos outros), têm também peso muito importante nos itens de custo de um serviço de mamografia e representam 18,28% do custo total.
Os salários e os encargos sociais diretos, ou seja, o FGTS, o INSS, o Seguro Acidente de Trabalho e os encargos sociais indiretos, isto é, a provisão que deve ser feita ao longo de um ou mais anos para a cobertura de custos como rescisões contratuais, férias anuais e 13º salário, têm peso muito grande nos custos de um serviço de mamografia, cujo porcentual é de 36,01%. Os tributos sobre o faturamento bruto da empresa (PIS, Cofins, ISS, etc.) também representam um custo importante para ela, de 10,54% em média.
A formulação do preço final de um exame de mamografia deve considerar diversas questões. Por exemplo, esse preço deverá ser estabelecido com base nas condições de mercado, isto é, levar em conta aspectos sócio-econômicos e o nível de renda da população alvo. Analisar previamente se o retorno permite fazer face aos custos e à remuneração dos recursos investidos deverá ser um outro aspecto a ser contemplado.
CONCLUSÕES
A primeira conclusão diz respeito aos investimentos necessários que devem ser feitos, em um período de três anos, para a montagem e funcionamento de um serviço de mamografia de pequeno porte, conforme as opções relacionadas no Quadro 1 e no Gráfico 1.
A segunda conclusão versa sobre os processos de viabilização econômica do(s) referido(s) serviço(s) de mamografia, considerando os gastos, a remuneração dos recursos investidos, os recursos obtidos de terceiros e o lucro.
O lucro médio nos três primeiros anos de funcionamento de cada uma das opções de serviço de mamografia fica assim estabelecido: a) serviço de mamografia equipado com mamógrafo Senographe DMR, US$ 21.593,00; b) serviço de mamografia equipado com mamógrafo Mammomat 3000, US$ 25.584,00; c) serviço de mamografia equipado com mamógrafo Mammo Diagnost 4000, US$ 10.962,00; d) serviço de mamografia equipado com mamógrafo Graph Mammo AF, US$ 50.627,00. O preço de venda (unitário) deve acompanhar as condições de mercado e ser adequado aos custos que a entidade empresarial irá incorrer, de modo a viabilizar economicamente o empreendimento. A estimativa de preço unitário para este serviço de mamografia considerou todos os aspectos já citados, e teve em sua base um volume de 25 exames/dia (29,41% menor do que a média pesquisada), a um preço unitário de venda de R$ 98,00 (19,9% menor do que o preço médio unitário pesquisado cobrado de pacientes particulares). Isto significa, com base no volume estimado de produção mensal (550 exames), receita mensal de R$ 53.900,00 e anual de R$ 646.800,00. Tais condições podem proporcionar uma taxa média de retorno sobre os investimentos, num período de tempo de três anos, de: a) para o serviço de mamografia da primeira opção, 8,53%; b) para o serviço de mamografia da segunda opção, 10,82%; c) para o serviço de mamografia da terceira opção, -3,31% (negativo); d) para o serviço de mamografia da quarta opção, 28,65%.
Fonte: SANTOS, J. C. M. S., Radioterapia – lesões inflamatórias e funcionais de órgãos pélvicos. Rev bras. colo-proctol. vol 26. nº 3. Rio de Janeiro. Jul/Set 2006.
A operação cirúrgica desde que feita por meio de técnica adequada é requisito fundamental no tratamento do câncer do reto, não só objetivando a cura como também para evitar a recidiva local que é um evento catastrófico no qual os sintomas são debilitantes e a cura quase que impossível.
Nessa questão, a abordagem do câncer do reto insere aspectos anatômicos, cujos interesses cirúrgicos e clínicos ficaram bem definidos após a divulgação da técnica da excisão total do mesorreto (ETM)
Os resultados obtidos com essa técnica cirúrgica têm índices de confrontação melhores que os observados com os métodos cirúrgicos convencionais. Nessa situação, a recidiva local foi descrita variando de 20 a 40%, diminuídos, posteriormente, para cerca de 10% quando o procedimento cirúrgico foi antecipadamente complementado com a 5 radioterapia. Todavia, acima do esperado, já que, somente com ETM, Heald e col.e outros autores relataram valores de recidiva local abaixo de 4%. Além disso, o aprimoramento técnico proposto , sem perder o caráter oncológico das técnicas onvencionais, tem um desenvolvimento que preserva as funções urogenitais e anais por conservar as estruturas nervosas regionais e manter intactos os esfíncteres do ânus.
A técnica ETM ocupou, no século passado, sem dúvida alguma, lugar de destaque entre as mais notáveis conquistas no tratamento do câncer do reto, não só por congrega novos conhecimentos a respeito da “patologia e da história natural da doença”, como por permitir melhor avaliação do estágio da lesão introduzir novos conceito a respeito de margem distal segura de resseção, diminuir substancialmente a recidiva local e poupar um grande número de pacientes dos inconvenientes da amputação abdômino-perineal do reto.
Outra conquista notável no campo do tratamento do câncer do reto originou com o avanço técnico-científico dos aparelhos de radioterapia – origem e modalidade de emissão dos raios e a avaliação tridimensional do alvo – e a crescente utilização dessa modalidade como adjuvante na terapêutica do câncer do reto.
A radioterapia pré-operatória foi introduzida para melhorar os índices de recidiva e tornou-se excitante, não só por poder ser associada à quimioterapia como por complementar a efetividade de tratamento da nova técnica cirúrgica, como pela evolução tecnológica que proporcionou melhor “penetração” e definição de alvo, aliviando os tecidos periféricos dos efeitos da radiação, e, também por outras razões tais como: avantagem teórica de irradiar um tecido não manipulado cirurgicamente e, portanto sob condições naturais de oxigenação, o que efetiva a ação da radiação; pela possibilidade de aumentar a chance de preservação do esfíncter anal, diminuindo as amputações, com as mesmas vantagens e sem as múltiplas desvantagens da radical mutilação ano-retal; pela menor possibilidade de lesão por radiação de alças intestinais; acrescido do fato de que o segmento irradiado seria cirurgicamente excisado e reposto por um segmento de cólon sadio com uma anastomose segura, proporcionando, a longo prazo, uma aceitável função evacuatória; e, finalmente, por acréscimo, pela crescente precisão no estadiamento da lesão neoplástica obtida pela ultra-sonografia endorretal e pela ressonância magnética que melhor definiram as margens livres de tumor.
A maior importância dos dados ultra-sonográficos (US) – avaliação prévia precisa – e da ressonância magnética (RM) entre os citados, decorre do fato de se poder apreciar com segurança os riscos e benefícios do tratamento radioterápico pré-operatório e, portanto, melhor selecionar os pacientes para o tratamento complementarlembrando que se nesses casos a proctite por radiação pode ser superada pelo excisão do órgão alvo, restam, ainda, a exposição dos nervos dos plexos sacrais e o obrigatório envolvimento do canal anal no campo de aplicação com a possível deterioração esfincteriana e as indesejáveis pertubações funcionais, que poderiam ser evitadas em casos bem selecionados, eleitos para o tratamento cirúrgico exclusivo.
Além dos recursos de US e RM, há o indispensável exame protológico e outros exames complementares obrigatórios na definição da neoplasia e das possibilidades de cura por meio, apenas, da abordagem cirúrgica.
As representações gráficas de alta resolução espacial obtidas pela RM têm sido propostas e aceitas como um método de estadiamento do câncer do reto, com vantagens, em alguns aspectos, sobre o ultra-som pela possibilidade de plena avaliação dos tumores, mesmo nos mais volumosos e ou mais estruturados.
Além disso, o maior campo de visão proporcionado pela RM permite acesso a toda espessura do mesorreto e, nesse caso, a relação estrutural entre o tumor e a fácsia mesorretal nos eu aspecto radial e crânio-caudal. Sua resolução de alto contraste permite distinguir entre tecido tumoral e fibrose peritumoral o que facilita a demonstração da invasão profunda da lesão. Esses dados são pertinentes e relevantes e devem ser explorados para que possamos definir clinicamente grupos de pacientes que seriam beneficiados com a abordagem terapêutica neo-adjuvante, principalmente a radioterapia e os que poderiam ser operados, dispensando o complemento da radiação.
A preocupação com essa seleção é subsidiada pela observação de que a radioterapia é acompanhada de efeitos colaterais nocivos. Tem-se observado, cada vez mais, com o emprego da radioterapia pélvica, a crescente incidência de lesões actínicas agudas ou crônicas, retais, vesicais e para outros órgãos pélvicos, não só representadas pelas mucositescomo também pelas pertubações funcionais, sejam elas da atividade erétil, da continência vesical ou da retal, por lesão direta sobre os esfíncteres e pelas radioneurites envolvendo os plexos e nervos sacrais.
Estima-se que cerca de 5% dos casos graves, portanto que necessitam de internação, por causas que promovem a hemorragia digestiva baixa são especificamente decorrentes de proctocolites induzidas pela radiação.
Todovia, não é só no tratamento neo-adjuvante do câncer do reto que vamos encontrar as piores conseqüências da radioterapia, excluindo a situação em que o canal anal fica dentro do campo com eventual prejuízo da função dos esfíncteres, mas também, na complementação de tratamento e no tratamento de outras moléstias malignas locais que podem envolver o sistema genitual-urinário feminino e o masculino. Naquele as neoplasias de útero, ovário e bexiga para mencionar apenas os mais comuns e, nesse, o câncer de próstata de bexiga.
Nas duas circunstâncias, o reto presente pode ser envolvido, mais ou menos – esse mais ou menos significa pelo menos 40% da parede anterior do reto – no campo irradiado e apresentar alterações agudas e crônicas, das quais não se exclui a neoplasia embora as mais comuns sejam as proctites por irradiação – aguda ou crônica – de variado grau de gravidade.
As lesões agudas são freqüentes, compromete virtualmente todos os pacientes irradiados, de forma variável e dependente tanto da sensibilidade tecidual aos efeitos da radiação como da dose de radiação aplicada. Os sintomas agudos não perduram por muito tempo, mas são às vezes, de gravidade tal que obriga, em cerca de 20% dos pacientes em tratamento,a suspensão temporária da aplicação da radiação.
A incidência de proctite crônica após a radioterapia é desconhecida principalmente pela falta de estudos prospectivos, sejam os programados pelos radioterapeutas, sejam os planejados pelos urologistas e ginecologistas, mas pode variar de 5 a 20%, como mencionado por alguns autores.
No entanto, é possível sabe que as proctites graves, de difícil tratamento, compreendem cerca de 2 a 5% dos casos sintomáticos. A lesão é dose dependente e aumenta substancialmente de incidência quando a dose de radiação excede 5000 cGy e pode chegar a 30% quando o valor se aproxima de 7000 cGy. Esse aumento tem ocorrido e tem sido a tônica nos últimos ensaios terapêuticos, principalmente estimulado pela radioterapia conformal, circunstância em que é possível expor menor área do reto à radiação, mas elevando a incidência da proctite hemorrágica, por causa da “seguraça” em aumentar a dose total de irradiação aplicada.
Nos ensaios feitos por Moore e col. a predisposição ao sangramento retal após o tratamento radioterápico definitivo do câncer de próstata atinge 80% em 3 anos, valor bem acima do que foi anteriormente registrado mostrando que o sangramento ocorreria em somente 60% ao cabo de 3 anos se mais de 40% da parede anterior do reto ficasse exposta no campo irradiado.
Os números citados de incidência de proctite tornam-se, no entanto, significativos considerando que, nos USA, há há cerca de 200.000 novos casos de câncer de próstata por ano, 82% dos quais em homens acima dos 65 anos de idade, com o agravante de que o problema é crônico e de resolução.
Moore e col .analisando a importância clínica dos efeitos da radioterapia conformal no tratamento do câncer de próstata fizeram os seguintes destaques, entre os 63 pacientes irradiados: 30 deles (48%) permaneceram assintomáticos, 33 (52%) tinham sintomas retais de proctite e, desses, 26 foram sistematicamente acompanhados. Dezenove (73%) desenvolveram hematoquezia e 7 (27%) tinham sangramento quando submetidos ao toque retal. Entre os pacientes com sangramento, 6 pacientes não tinham prectite e o sangramento era por causa e outras doenças colorretais.
Eles concluíram que a hematoquezia ou achado de sangue ma luva durante o toque retal, decorrente de seqüela da radioterapia, é evento comum no tratamento do câncer de próstata, mas não muito diferente da incidência de outras lesões que podem ser responsabilizadas pelo sangue notável e que são facilmente diagnosticadas pelo exame endoscópico.
Em suma, a radioterapia convencional foi bem-vinda, a teleradioterapia com acelerador linear foi melhor e a radioterapia tridimensional conformal é uma técnica inquestionavelmente avançada. Trata-se de um método pelo qual é possível a mais precisa seleção de direção e de intensidade de raios emitidos para alvos pontuais, objetivando quase que exclusivamente o tumor, com a conseqüente preservação dos tecidos vizinhos, portanto com maior efetividade e com o mínimo de efeitos colaterais crônicos e insolúveis.
Essas são as possibilidades teóricas que precisam ser comprovadas na prática, num campo de observação cujos resultados reais tem sido subestimados, principalmente quando referidos a efeitos colaterais nocivos que não se limitam exclusivamente as mucosites, mas envolvem, também, aspectos funcionais numa esfera em que, alguns deles, de caracteres incapacitantes que vão além do que se supõe ser devido à síndrome da resseção anterior (perda do reservatório retal) para abranger os danos diretos da radiação sobre os complexos esfincterianos e os plexos lombo-sacrais.
Por enquanto, seja para o câncer ginecológico e para o câncer de próstata, somos conclamados a investir no modelo mais preventivo do que curativo, mesmo sendo o “preventivo” apenas a mais precoce ação. Vale considerar que, para esses doenças de significativas incidências e altas mortalidades, “prevenir”, no sentido de ação mais precoce, é, sem dúvida alguma, bem melhor que remediar. Isso é mais relevante principalmente quando consideramos a necessidade do uso das terapias neo-adjuvantes que, com certeza, podem somar ao desconforto emocional de quem já é portador do câncer todo o desalento das iatrogênias inerentes ao tratamento que objetiva a cura.
Assim, precisamos encontrar os fatores preditivos que nos permitam escolher os pacientes com alta probabilidade de cura apenas com o tratamento cirúrgico, para que eles fiquem livres da radioterapia, e, por outro lado, buscar aperfeiçoar a técnica de radiação para aplicação nos casos cujas necessidades excedam a abrangência do tratamento cirúrgico exclusivo.
Fonte: CHALA, L. F. ; BARROS, N.. Avaliação das mamas com métodos de imagem. Editorial. Radiol Bras 2007;40(1):IV–VI
A mamografia, a ultra-sonografia e a ressonância magnética desempenham papel central na detecção, no diagnóstico e na conduta das doenças mamárias. Além delas, outras tecnologias têm sido estudadas nas mamas, tais como a tomografia por emissão de pósitrons (PET), a espectroscopia, a tomografia computadorizada, a tomossíntese e a ultra-sonografia com contraste; o custo-benefício destas novas tecnologias, entretanto, necessita de mais estudos.
A mamografia continua a ser a mais importante técnica de imagem para as mamas. Trata-se do método de escolha para o rastreamento populacional do câncer de mama em mulheres assintomáticas e é a primeira técnica de imagem indicada para avaliar a maioria das alterações clínicas mamárias. Há uma ampla concordância de que o rastreamento mamográfico reduz a mortalidade pelo câncer de mama em mulheres assintomáticas. Outros benefícios da detecção precoce incluem o aumento das opções terapêuticas, da probabilidade de sucesso do tratamento e da sobrevida.
Atualmente existem dois tipos de formação de imagem nos equipamentos mamográficos. A primeira geração é formada pelo conjunto filme-écran e caracteriza a mamografia convencional, e a segunda geração é representada pelos receptores digitais e define a mamografia digital. O modo de obtenção da imagem mamográfica (receptor digital versus filme) determina a maioria das diferenças entre a mamografia convencional e a digital. Na mamografia convencional, o filme representa o meio de aquisição, de exposição e de armazenamento da imagem mamográfica, e apesar de gerar imagens com alta resolução espacial e contraste, há pouca margem para melhorias.
Na mamografia digital, os processos de aquisição, exposição e armazenamento são separados e podem ser aperfeiçoados individualmente; além disto, a análise das imagens mamográficas digitais em estações de trabalho com monitores da alta resolução permite uma série de processamentos que podem melhorar o contraste das imagens. A mamografia digital também facilita a incorporação de uma série de novas tecnologias como o CAD (computer aided detection), a tomossíntese, o uso de contraste intravenoso e a interpretação a distância do exame (telerradiologia).
Recentemente, Pisano et al. compararam a mamografia convencional com a digital em 42.760 mulheres e concluíram que a acurácia geral da mamografia convencional e da digital no rastreamento do câncer de mama foi similar. Porém, a mamografia digital mostrou acurácia maior em alguns subgrupos específicos de mulheres, a saber: mulheres com menos de 50 anos, mulheres com mamas radiologicamente densas e mulheres na pré-menopausa ou perimenopausa. Todavia, há muito debate a respeito do significado e das razões da maior acurácia da mamografia digital neste subgrupo de mulheres. Deve-se ressaltar que, no presente momento, tanto a mamografia convencional quanto a digital podem ser empregadas para o rastreamento populacional do câncer. Não há nenhum consenso em relação a um uso preferencial da mamografia digital ou convencional, mesmo em subgrupos específicos de mulheres.
A capacidade da mamografia em detectar o câncer de mama varia entre as mulheres de acordo com alguns fatores e o mais importante deles é a densidade radiológica da mama; a sensibilidade da mamografia é menor nas mamas densas do que naquelas com predomí- nio de tecido adiposo. Por esta razão, métodos de imagem suplementares para rastrear e avaliar mamas densas têm sido investigados e incluem, principalmente, a ultra-sonografia e a ressonância magnética.
A ultra-sonografia é o principal método adjunto da mamografia e do exame físico na detecção e no diagnóstico das doenças mamárias e seu uso na prática clínica vem crescendo ao longo dos anos. As principais indicações e potenciais indicações da ultra-sonografia nas mamas são: diferenciar e caracterizar nódulos sólidos e cistos identificados pela mamografia ou pelo exame clínico; orientar procedimentos intervencionistas na mama; avaliar pacientes jovens, gestantes ou lactantes com alterações clínicas na mama; pesquisar abscessos nas mastites; avaliar nódulos palpáveis em mamas radiologicamente densas; analisar implantes mamários; estadiar, locorregionalmente, o câncer de mama; caracterizar assimetrias focais que podem corresponder a nódulos; avaliar a resposta à quimioterapia neo-adjuvante; suplementar a mamografia no rastreamento do câncer de mama em mulheres com mamas radiologicamente densas.
Uma indicação muito debatida da ultra-sonografia é seu uso como método suplementar da mamografia no rastreamento do câncer de mama em mulheres com mamas radiologicamente densas, visando detectar lesões ocultas no exame físico e na mamografia. No entanto, caso seja indicada, ela não deve ser utilizada como alternativa a mamografia, devido às suas limitações na detecção e caracterização de calcificações, distorções arquiteturais e nódulos localizados em áreas nas quais predominem tecido adiposo. A limitação da ultra-sonografia para detectar microcalcificações é particularmente importante, pois esta é a forma de apresentação mais comum dos carcinomas ductais in situ.
A ressonância magnética das mamas também está sendo cada vez mais utilizada como método adjunto da mamografia e da ultra-sonografia na detecção, na caracterização e no planejamento terapêutico do câncer de mama. Muitas indicações têm sido identificadas e avaliadas e, em geral, elas baseiam-se principalmente na sua elevada sensibilidade para a detecção do câncer de mama, inclusive de lesões ocultas no exame físico e nos métodos convencionais (mamografia e ultra-sonografia). A ressonância magnética das mamas tem sido investigada no rastreamento de mulheres com alto risco para o câncer de mama; no rastreamento da mama contralateral em mulheres com diagnóstico de câncer de mama para pesquisa de neoplasias sincrônicas; na procura da lesão primária oculta em pacientes com metástases axilares; na caracterização de achados duvidosos na mamografia ou na ultra-sonografia; para determinar a extensão local do câncer de mama; para verificar a presença e a extensão de doença residual, especialmente quando margem cirúrgica é positiva no exame histológico; para avaliar a resposta à quimioterapia neo-adjuvante; na diferenciação entre cicatriz cirúrgica e recorrência tumoral nas pacientes previamente tratadas por câncer de mama; na avaliação da integridade dos implantes mamários. A ressonância magnética não deve ser empregada como critério para se indicar ou não a investigação histológica de lesões suspeitas por critérios clínicos, mamográficos ou ultrasonográficos. Também não há estudos que forneçam base científica para o seu uso no rastreamento do câncer de mama em mulheres que não possuem alto risco para a doença.
Após a detecção de uma alteração em qualquer mé- todo de imagem é necessária a sua caracterização para estabelecer se ela representa uma alteração benigna ou uma lesão potencialmente maligna. A probabilidade de malignidade de uma alteração é determinada principalmente pela avaliação de suas características morfoló- gicas e evolutivas (redução, estabilidade ou crescimento ao longo do tempo). A utilidade prática da mamografia, da ultra-sonografia e da ressonância magnética nas mamas muitas vezes é limitada pela especificidade relativamente baixa destes exames que implica em biópsias ou seguimentos precoces. Isto decorre da conhecida sobreposição de achados entre as lesões benignas e malignas nos métodos de imagem, mas também se relaciona à padronização e ao entendimento do valor preditivo de cada critério utilizado para a interpretação dos achados nestes exames.
Dois artigos publicados nesta edição da Radiologia Brasileira endereçam os critérios de interpretação na caracterização das lesões mamárias. Um avalia a capacidade preditiva para malignidade das categorias 3, 4 (A, B e C) e 5 do BI-RADS em lesões não-palpáveis da mama. O BI-RADS, ao padronizar a definição dos critérios empregados para caracterizar as lesões na mamografia, na ultra-sonografia e na ressonância magné- tica, contribuiu para facilitar a comparação entre os diferentes estudos e, por conseguinte, o entendimento deles. Além disto, ele estabeleceu categorias de avalia- ção final que são utilizadas para classificar os nódulos de acordo com sua probabilidade de malignidade, facilitando a conduta subsequente.
A categoria 0 é utilizada quando a caracterização da alteração está incompleta, sendo necessária avaliação adicional. As categorias 1 e 2 indicam que não há nenhuma evidência mamográfica sugestiva de malignidade. A categoria 3 indica a presença de achados provavelmente benignos (menos de 2% de chance de malignidade), para os quais a conduta preferencial é o controle precoce. A categoria 4 refere-se a uma anormalidade suspeita para a qual a biópsia deveria ser considerada e pode ser subdividida em A, B e C. A categoria 4A deve ser utilizada para achados que necessitam de intervenção, mas com baixa suspeição de malignidade; histologia maligna não é esperada e o seguimento em seis meses ou de rotina após a biópsia ou citologia benigna é adequado. A categoria 4B inclui lesões com suspeição intermediária para malignidade; os achados nesta categoria requerem criteriosa correlação anátomo-radiológica e o seguimento de resultados benignos na biópsia destas lesões depende desta correlação. A categoria 4C inclui achados com moderada suspeição, mas não clássicos, como na categoria 5, para malignidade. A categoria 5 é reservada para achados altamente sugestivos de malignidade e a categoria 6 é utilizada quando já há uma biópsia indicando que a lesão se trata de um câncer. Não há muitos estudos que permitam definir com clareza quais lesões estão nas subcategorias 4A, 4B e 4C e qual o valor preditivo positivo delas.
O outro artigo verifica a capacidade preditiva das características ultra-sonográficas dos nódulos mamá- rios. Atualmente sabe-se que uma série de características está associada a um maior risco de malignidade, tais como: margem não-circunscrita, forma irregular, ecogenicidade complexa, sombra acústica posterior, orientação não-paralela, halo ecogênico e alterações nos tecidos adjacentes. A identificação de nódulos provavelmente benignos na ultra-sonografia, candidatos a um controle precoce, requer a exclusão de qualquer sinal de malignidade e a presença de uma associação de critérios de benignidade. Isto implica em análise ultra-sonográ- fica criteriosa e a identificação de qualquer sinal sugestivo de malignidade indica a biópsia. Não se deve deixar de realizar uma biópsia de um nódulo sólido na ultra-sonografia com base em apenas uma característica benigna, por exemplo, margens circunscritas.
O consenso em relação aos nódulos sólidos que podem ser classificados como provavelmente benignos na ultra-sonografia está sendo construído. Stavros et al. demonstraram que nódulos sem sinais de malignidade e que tinham forma elipsóide e pseudocápsula, ou a presença de duas ou três lobulações e pseudocápsula ou possuíam intensa hiperecogenicidade homogênea associaram-se a um valor preditivo negativo para malignidade de 99,5%; a sensibilidade foi de 98,4%. Chala et al. relataram que nódulos redondos, ovais ou lobulados com menos de três lobulações que apresentavam margens circunscritas, orientação paralela e ausência de acentuada hipoecogenicidade, sombra acústica posterior, calcificações e alterações no tecido adjacente, independentemente da ecotextura e da presença da pseudocápsula, apresentaram sensibilidade e valor preditivo negativo para câncer, respectivamente, de 98,1% e 99%.
Avanços no entendimento do valor preditivo dos diversos critérios, isolados ou combinados, utilizados na caracterização das lesões mamárias detectadas nos diferentes métodos de imagem são um passo importante para reduzir o número de biópsias com resultados benignos. Entretanto, deve-se ressaltar que as técnicas de imagem não são técnicas de diagnóstico histológico. Assim, a biópsia para investigação histológica continuará a ser necessária para muitas lesões mamárias e, a maioria delas, felizmente, será benigna.
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