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Data: 24 e 25 de março.
Fonte: CHALA, L. F.; BARROS, N.. Avaliação das mamas com métodos de imagem. Radiol Bras vol.40 no.1 São Paulo Jan./Feb. 2007
A mamografia, a ultra-sonografia e a ressonância magnética desempenham papel central na detecção, no diagnóstico e na conduta das doenças mamárias. Além delas, outras tecnologias têm sido estudadas nas mamas, tais como a tomografia por emissão de pósitrons (PET), a espectroscopia, a tomografia computadorizada, a tomossíntese e a ultra-sonografia com contraste; o custo-benefício destas novas tecnologias, entretanto, necessita de mais estudos.
A mamografia continua a ser a mais importante técnica de imagem para as mamas. Trata-se do método de escolha para o rastreamento populacional do câncer de mama em mulheres assintomáticas e é a primeira técnica de imagem indicada para avaliar a maioria das alterações clínicas mamárias. Há uma ampla concordância de que o rastreamento mamográfico reduz a mortalidade pelo câncer de mama em mulheres assintomáticas. Outros benefícios da detecção precoce incluem o aumento das opções terapêuticas, da probabilidade de sucesso do tratamento e da sobrevida.
Atualmente existem dois tipos de formação de imagem nos equipamentos mamográficos. A primeira geração é formada pelo conjunto filme-écran e caracteriza a mamografia convencional, e a segunda geração é representada pelos receptores digitais e define a mamografia digital. O modo de obtenção da imagem mamográfica (receptor digital versus filme) determina a maioria das diferenças entre a mamografia convencional e a digital. Na mamografia convencional, o filme representa o meio de aquisição, de exposição e de armazenamento da imagem mamográfica, e apesar de gerar imagens com alta resolução espacial e contraste, há pouca margem para melhorias.
Na mamografia digital, os processos de aquisição, exposição e armazenamento são separados e podem ser aperfeiçoados individualmente; além disto, a análise das imagens mamográficas digitais em estações de trabalho com monitores da alta resolução permite uma série de processamentos que podem melhorar o contraste das imagens. A mamografia digital também facilita a incorporação de uma série de novas tecnologias como o CAD (computer aided detection), a tomossíntese, o uso de contraste intravenoso e a interpretação a distância do exame (telerradiologia).
Recentemente, Pisano et al. compararam a mamografia convencional com a digital em 42.760 mulheres e concluíram que a acurácia geral da mamografia convencional e da digital no rastreamento do câncer de mama foi similar. Porém, a mamografia digital mostrou acurácia maior em alguns subgrupos específicos de mulheres, a saber: mulheres com menos de 50 anos, mulheres com mamas radiologicamente densas e mulheres na pré-menopausa ou perimenopausa. Todavia, há muito debate a respeito do significado e das razões da maior acurácia da mamografia digital neste subgrupo de mulheres. Deve-se ressaltar que, no presente momento, tanto a mamografia convencional quanto a digital podem ser empregadas para o rastreamento populacional do câncer. Não há nenhum consenso em relação a um uso preferencial da mamografia digital ou convencional, mesmo em subgrupos específicos de mulheres.
A capacidade da mamografia em detectar o câncer de mama varia entre as mulheres de acordo com alguns fatores e o mais importante deles é a densidade radiológica da mama; a sensibilidade da mamografia é menor nas mamas densas do que naquelas com predomínio de tecido adiposo. Por esta razão, métodos de imagem suplementares para rastrear e avaliar mamas densas têm sido investigados e incluem, principalmente, a ultra-sonografia e a ressonância magnética.
A ultra-sonografia é o principal método adjunto da mamografia e do exame físico na detecção e no diagnóstico das doenças mamárias e seu uso na prática clínica vem crescendo ao longo dos anos. As principais indicações e potenciais indicações da ultra-sonografia nas mamas são: diferenciar e caracterizar nódulos sólidos e cistos identificados pela mamografia ou pelo exame clínico; orientar procedimentos intervencionistas na mama; avaliar pacientes jovens, gestantes ou lactantes com alterações clínicas na mama; pesquisar abscessos nas mastites; avaliar nódulos palpáveis em mamas radiologicamente densas; analisar implantes mamários; estadiar, locorregionalmente, o câncer de mama; caracterizar assimetrias focais que podem corresponder a nódulos; avaliar a resposta à quimioterapia neo-adjuvante; suplementar a mamografia no rastreamento do câncer de mama em mulheres com mamas radiologicamente densas.
Uma indicação muito debatida da ultra-sonografia é seu uso como método suplementar da mamografia no rastreamento do câncer de mama em mulheres com mamas radiologicamente densas, visando detectar lesões ocultas no exame físico e na mamografia. No entanto, caso seja indicada, ela não deve ser utilizada como alternativa a mamografia, devido às suas limitações na detecção e caracterização de calcificações, distorções arquiteturais e nódulos localizados em áreas nas quais predominem tecido adiposo. A limitação da ultra-sonografia para detectar microcalcificações é particularmente importante, pois esta é a forma de apresentação mais comum dos carcinomas ductais in situ.
A ressonância magnética das mamas também está sendo cada vez mais utilizada como método adjunto da mamografia e da ultra-sonografia na detecção, na caracterização e no planejamento terapêutico do câncer de mama. Muitas indicações têm sido identificadas e avaliadas e, em geral, elas baseiam-se principalmente na sua elevada sensibilidade para a detecção do câncer de mama, inclusive de lesões ocultas no exame físico e nos métodos convencionais (mamografia e ultra-sonografia). A ressonância magnética das mamas tem sido investigada no rastreamento de mulheres com alto risco para o câncer de mama; no rastreamento da mama contralateral em mulheres com diagnóstico de câncer de mama para pesquisa de neoplasias sincrônicas; na procura da lesão primária oculta em pacientes com metástases axilares; na caracterização de achados duvidosos na mamografia ou na ultra-sonografia; para determinar a extensão local do câncer de mama; para verificar a presença e a extensão de doença residual, especialmente quando margem cirúrgica é positiva no exame histológico; para avaliar a resposta à quimioterapia neo-adjuvante; na diferenciação entre cicatriz cirúrgica e recorrência tumoral nas pacientes previamente tratadas por câncer de mama; na avaliação da integridade dos implantes mamários. A ressonância magnética não deve ser empregada como critério para se indicar ou não a investigação histológica de lesões suspeitas por critérios clínicos, mamográficos ou ultra-sonográficos. Também não há estudos que forneçam base científica para o seu uso no rastreamento do câncer de mama em mulheres que não possuem alto risco para a doença.
Após a detecção de uma alteração em qualquer método de imagem é necessária a sua caracterização para estabelecer se ela representa uma alteração benigna ou uma lesão potencialmente maligna. A probabilidade de malignidade de uma alteração é determinada principalmente pela avaliação de suas características morfológicas e evolutivas (redução, estabilidade ou crescimento ao longo do tempo). A utilidade prática da mamografia, da ultra-sonografia e da ressonância magnética nas mamas muitas vezes é limitada pela especificidade relativamente baixa destes exames que implica em biópsias ou seguimentos precoces. Isto decorre da conhecida sobreposição de achados entre as lesões benignas e malignas nos métodos de imagem, mas também se relaciona à padronização e ao entendimento do valor preditivo de cada critério utilizado para a interpretação dos achados nestes exames.
Dois artigos publicados nesta edição da Radiologia Brasileira endereçam os critérios de interpretação na caracterização das lesões mamárias. Um avalia a capacidade preditiva para malignidade das categorias 3, 4 (A, B e C) e 5 do BI-RADS em lesões não-palpáveis da mama. O BI-RADS, ao padronizar a definição dos critérios empregados para caracterizar as lesões na mamografia, na ultra-sonografia e na ressonância magnética, contribuiu para facilitar a comparação entre os diferentes estudos e, por conseguinte, o entendimento deles. Além disto, ele estabeleceu categorias de avaliação final que são utilizadas para classificar os nódulos de acordo com sua probabilidade de malignidade, facilitando a conduta subseqüente.
A categoria 0 é utilizada quando a caracterização da alteração está incompleta, sendo necessária avaliação adicional. As categorias 1 e 2 indicam que não há nenhuma evidência mamográfica sugestiva de malignidade. A categoria 3 indica a presença de achados provavelmente benignos (menos de 2% de chance de malignidade), para os quais a conduta preferencial é o controle precoce. A categoria 4 refere-se a uma anormalidade suspeita para a qual a biópsia deveria ser considerada e pode ser subdividida em A, B e C. A categoria 4A deve ser utilizada para achados que necessitam de intervenção, mas com baixa suspeição de malignidade; histologia maligna não é esperada e o seguimento em seis meses ou de rotina após a biópsia ou citologia benigna é adequado. A categoria 4B inclui lesões com suspeição intermediária para malignidade; os achados nesta categoria requerem criteriosa correlação anátomo-radiológica e o seguimento de resultados benignos na biópsia destas lesões depende desta correlação. A categoria 4C inclui achados com moderada suspeição, mas não clássicos, como na categoria 5, para malignidade. A categoria 5 é reservada para achados altamente sugestivos de malignidade e a categoria 6 é utilizada quando já há uma biópsia indicando que a lesão se trata de um câncer. Não há muitos estudos que permitam definir com clareza quais lesões estão nas subcategorias 4A, 4B e 4C e qual o valor preditivo positivo delas.
O outro artigo verifica a capacidade preditiva das características ultra-sonográficas dos nódulos mamários. Atualmente sabe-se que uma série de características está associada a um maior risco de malignidade, tais como: margem não-circunscrita, forma irregular, ecogenicidade complexa, sombra acústica posterior, orientação não-paralela, halo ecogênico e alterações nos tecidos adjacentes. A identificação de nódulos provavelmente benignos na ultra-sonografia, candidatos a um controle precoce, requer a exclusão de qualquer sinal de malignidade e a presença de uma associação de critérios de benignidade. Isto implica em análise ultra-sonográfica criteriosa e a identificação de qualquer sinal sugestivo de malignidade indica a biópsia. Não se deve deixar de realizar uma biópsia de um nódulo sólido na ultra-sonografia com base em apenas uma característica benigna, por exemplo, margens circunscritas.
O consenso em relação aos nódulos sólidos que podem ser classificados como provavelmente benignos na ultra-sonografia está sendo construído. Stavros et al. demonstraram que nódulos sem sinais de malignidade e que tinham forma elipsóide e pseudocápsula, ou a presença de duas ou três lobulações e pseudocápsula ou possuíam intensa hiperecogenicidade homogênea associaram-se a um valor preditivo negativo para malignidade de 99,5%; a sensibilidade foi de 98,4%. Chala et al. relataram que nódulos redondos, ovais ou lobulados com menos de três lobulações que apresentavam margens circunscritas, orientação paralela e ausência de acentuada hipoecogenicidade, sombra acústica posterior, calcificações e alterações no tecido adjacente, independentemente da ecotextura e da presença da pseudocápsula, apresentaram sensibilidade e valor preditivo negativo para câncer, respectivamente, de 98,1% e 99%.
Avanços no entendimento do valor preditivo dos diversos critérios, isolados ou combinados, utilizados na caracterização das lesões mamárias detectadas nos diferentes métodos de imagem são um passo importante para reduzir o número de biópsias com resultados benignos. Entretanto, deve-se ressaltar que as técnicas de imagem não são técnicas de diagnóstico histológico. Assim, a biópsia para investigação histológica continuará a ser necessária para muitas lesões mamárias e, a maioria delas, felizmente, será benigna.
Fonte: LORENCETTI, Ariane; SIMONETTI, Janete Pessuto. As estratégias de enfrentamento de pacientes durante o tratamento de radioterapia. Rev Latino-am Enfermagem. nov/dez. 2005.
O câncer é uma doença que traz muitas alterações para a pessoa que passa por essa experiência, tanto alterações físicas como psicológicas, causando transtornos para a vida desses pacientes. É um tema que, apesar do grande avanço tecnológico, é pouco explorado quanto à assistência de enfermagem, alterações físicas e emocionais que os pacientes podem apresentar, estando inserido dentro de um contexto entendido pela sociedade como sinônimo de sofrimento e morte.
A palavra câncer tem sido interpretada de várias formas. Esse termo pode ser definido como um tecido celular, cujo mecanismo de controle do crescimento normal está alterado, dando lugar ao seu crescimento permanente ou, então, como uma doença que tem início quando uma célula se torna anormal devido à transformação por mutação genética do DNA celular, que começa a se proliferar anormalmente. Essas invadem tecidos circunvizinhos, acessando os vasos linfáticos e sanguíneos, através dos quais podem ser transportadas para outras áreas do corpo formando metástases.
Em nossa sociedade, o câncer continua sendo uma enfermidade muito importante, tanto qualitativa como quantitativamente. Sua incidência e índices de mortalidade são cada vez mais elevados e, embora afete todas as faixas etárias, na maioria das vezes acomete as pessoas com mais de 65 anos de idade, sendo que os homens sofrem maior incidência de câncer do que as mulheres.
Os pacientes com suspeita de câncer passam por uma série de testes diagnósticos, variando de acordo com o tipo. Os objetivos dos tratamentos possíveis podem incluir a erradicação completa da doença maligna, sobrevida prolongada e contenção do crescimento das células cancerosas, ou alívio dos sintomas associados ao processo canceroso. Podem também ser empregadas outras modalidades de tratamento, incluindo cirurgia, radioterapia e quimioterapia.
Alguns tipos de câncer podem permanecer em seu local de origem, podendo também ser impossível a sua detecção em virtude de sua localização anatômica ou devido à infiltração nas estruturas vitais próximas, dificultando o tratamento, já que sua remoção pode afetar severamente a função fisiológica. Nessas circunstâncias, a radioterapia é uma das opções de tratamento curativo.
A radioterapia é um tratamento localizado, que usa radiação ionizante, produzida por aparelhos ou emitida por radioisótopos naturais. É, na sua grande maioria, feita em regime ambulatorial. A dose total é fracionada em aplicações diárias por um período variável de até dois meses.
Sua indicação no tratamento do câncer ocorre em três circunstâncias: não há outro tratamento curativo; a terapia alternativa é considerada tóxica ou como função paliativa em casos avançados. Tem como finalidade a interrupção do crescimento e reprodução de células cancerosas e normais. Como as células malignas crescem rapidamente, muitas delas estarão se dividindo e serão mais susceptíveis à radioterapia do que as células normais.
A radiação pode, às vezes, afetar o tecido normal, causando efeitos colaterais que dependem do tipo de câncer, de características do indivíduo, da quantidade de radiação aplicada, e principalmente da parte do corpo a ser tratada.
Os pacientes tratados com a radioterapia podem experimentar diversos efeitos colaterais como dor, fadiga, alterações cutâneas, perda da auto-estima e confiança, mudanças na mobilidade e sensação no lado afetado, choque emocional, confusão, ansiedade, angústia, medo, sentimentos de isolamento e mudanças na rotina.
Os pacientes oncológicos submetidos à radioterapia, também necessitam de cuidados específicos de enfermagem. O papel da enfermagem, portanto, é ajudar os pacientes não só a lidar com os efeitos colaterais como também com problemas emocionais durante a radioterapia.
Apesar dos avanços obtidos no conhecimento sobre essa doença e seu tratamento, o simples fato de se utilizar a palavra câncer para designar um conjunto de patologias tumorais já indica a necessidade da integração entre os vértices psicológico e médico, pois se observa enorme conteúdo emocional ligado à ideia câncer. É comum a associação do câncer com doença fatal, vergonhosa e comumente considerada como sinônimo de morte, o que contribui para que as pessoas mantenham sentimentos exclusivamente pessimistas sobre a doença.
A assistência de enfermagem ao paciente canceroso e familiar consiste em permitir a todos verbalizar seus sentimentos e valorizá-los; identificar áreas potencialmente problemáticas; auxiliar o paciente e familiares a identificar e mobilizar fontes de ajuda, informações, busca de soluções dos problemas; permitir tomadas de decisões sobre o tratamento proposto e levar a pessoa ao autocuidado dentro do possível.
Todo esse contexto da doença propriamente dita e do tratamento podem gerar estresse, trazendo sinais e sintomas como: apatia, depressão, desânimo, sensação de desalento, hipersensibilidade emotiva, raiva, ansiedade, irritabilidade.
Diante disso, o que pode fazer a diferença no resultado de adaptação do indivíduo é o coping, entendido como enfrentamento de uma situação. E estar em coping significa que o indivíduo está tentando superar o que lhe está causando estresse.
As alterações orgânicas ligadas ao estresse têm uma etapa que é biológica e que foge do controle do indivíduo, mas há também uma fase da qual participam algumas funções cognitivas, emocionais e comportamentais, que podem influenciar em tais alterações.
O coping é um processo através do qual o indivíduo controla as demandas da relação com o meio para satisfazer as demandas sociais, manter os estados físico, psicológico e social estáveis e controlar os estressores potenciais antes deles se tornarem uma ameaça.
Será efetivo quando o comportamento utilizado amenizar os sentimentos desconfortáveis, associados a ameaças ou perdas. Será inefetivo se a situação ameaçadora não for manejada de forma eficaz, resultando em crise e, se não for resolvida, podem ocorrer desequilíbrios psicológicos e fisiológicos.
Os métodos de coping são denominados de padrões diretos quando estão relacionados com o uso de habilidades para solucionar problemas, envolvendo o indivíduo em alguma ação que afeta a demanda de alguma forma e padrões indiretos quando incluem estratégias que não modificam as demandas na realidade, mas alteram a forma pela qual a pessoa experimenta a demanda (coping paliativo).
Os padrões indiretos são usados para que o indivíduo possa se ajustar às situações que não podem ser resolvidas. O uso do coping paliativo serve para que a pessoa tenha um tempo para que a demanda possa mudar ou para que o indivíduo seja capaz de elaborar um coping direto. As estratégias aqui usadas englobam os mecanismos de negação, repressão, isolamento ou fuga.
Podem ser classificados em físico (caminhar, nadar, uso de técnicas de relaxamento), psicointelectual (meditação, confecção de trabalhos artesanais, fantasias, reavaliação cognitiva), social (frequentar um clube, atividades de recreação em grupos, conversar com amigos) e espiritual (participar de atividades religiosas, ler livros religiosos, conversar com padres, pastores, rezar).
No que diz respeito às funções de coping, esse pode ser classificado em coping centrado no problema ou centrado na emoção. O coping centrado no problema refere-se aos esforços de administrar ou alterar os problemas, ou então melhorar o relacionamento entre as pessoas e o seu meio. São estratégias consideradas adaptativas mais voltadas para a realidade, na tentativa de remover ou abrandar a fonte estressora. Podem estar dirigidas ao ambiente na definição do problema, levantamento e avaliação de soluções, escolha de alternativas e ação.
O coping centrado na emoção descreve a tentativa de substituir ou regular o impacto emocional do estresse no indivíduo, derivando principalmente de processos defensivos, o que faz com que as pessoas evitem confrontar conscientemente com a realidade de ameaça.
Diversos estudos também utilizaram o referencial coping para analisar os enfrentamentos que podem ocorrer diante de situações de estresse, associadas a problemas de saúde. Uma pesquisa junto a indivíduos portadores de hipertensão arterial buscou quais os mecanismos de coping que são usados e se há influência de tais mecanismos no controle da doença. Foram selecionados 18 indivíduos para a realização de consulta de enfermagem e levantamento dos hábitos e estilo de vida, relacionados aos fatores de risco para a hipertensão arterial. Quando o tratamento recomendado era seguido, os comportamentos apresentados foram interpretados como mecanismos de coping eficazes e quando tais recomendações não eram executadas, como ineficazes. Observou-se que, mesmo com mecanismos eficazes de coping, a maioria dos pacientes não estava com a pressão arterial controlada e que o enfoque era centrado na emoção. A ansiedade e os mecanismos de coping utilizados por pacientes cirúrgicos ambulatoriais também foram estudados em 40 pacientes, sendo que esses apresentaram baixa ansiedade e utilizaram o suporte social como a estratégia de coping mais presente entre eles.
Pacientes idosos em condições crônicas de saúde apresentaram mecanismos de coping, tanto enfocados na emoção (participação em grupos de idosos, busca de ajuda de familiares, rejeição de perdas naturais), como no problema (busca de atendimento médico, cuidados com o corpo), demonstrando uma forma saudável de enfrentar a situação. Adaptar-se ou não a um dado acontecimento, enfrentar situações semelhantes de formas bastante diversificadas dependem de inúmeros fatores que englobam aspectos culturais, emocionais, vivências anteriores e características pessoais.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A interação junto ao meio ambiente pode resultar em situações de estresse bem como respostas a tais ocorrências. Enfrentá-las é, por vezes, um grande desafio, principalmente, quando se trata de uma doença. Neste estudo pôde-se observar que os pacientes, ao enfrentarem o câncer e a radioterapia, elaboraram formas de enfrentamento tanto baseadas na emoção, como no problema. Talvez porque tenham tido medo do desconhecido e, inicialmente, não conseguiram encarar a questão e buscaram maneiras de amenizar os fatos (confiando em Deus, tendo sentimentos de medo, tristeza, revolta). Depois, com o passar das sessões, devem ter adquirido mais confiança e passaram a ver o tratamento como uma etapa a ser cumprida em suas vidas. Talvez se possa atuar junto a essa clientela, auxiliando-os nos enfrentamentos, fornecendo-lhes maiores informações sobre os efeitos da radioterapia, como serão realizadas as sessões e quais as alterações que poderão ocorrer durante esse tipo de tratamento. Além disso, pode-se também organizar os dados observados para se entender as diferentes formas de enfrentamentos.
Fonte: SANTOS, J. C. M. S., Radioterapia – lesões inflamatórias e funcionais de órgãos pélvicos. Rev bras. colo-proctol. vol 26. nº 3. Rio de Janeiro. Jul/Set 2006.
A operação cirúrgica desde que feita por meio de técnica adequada é requisito fundamental no tratamento do câncer do reto, não só objetivando a cura como também para evitar a recidiva local que é um evento catastrófico no qual os sintomas são debilitantes e a cura quase que impossível.
Nessa questão, a abordagem do câncer do reto insere aspectos anatômicos, cujos interesses cirúrgicos e clínicos ficaram bem definidos após a divulgação da técnica da excisão total do mesorreto (ETM)
Os resultados obtidos com essa técnica cirúrgica têm índices de confrontação melhores que os observados com os métodos cirúrgicos convencionais. Nessa situação, a recidiva local foi descrita variando de 20 a 40%, diminuídos, posteriormente, para cerca de 10% quando o procedimento cirúrgico foi antecipadamente complementado com a 5 radioterapia. Todavia, acima do esperado, já que, somente com ETM, Heald e col. e outros autores relataram valores de recidiva local abaixo de 4%. Além disso, o aprimoramento técnico proposto , sem perder o caráter oncológico das técnicas onvencionais, tem um desenvolvimento que preserva as funções urogenitais e anais por conservar as estruturas nervosas regionais e manter intactos os esfíncteres do ânus.
A técnica ETM ocupou, no século passado, sem dúvida alguma, lugar de destaque entre as mais notáveis conquistas no tratamento do câncer do reto, não só por congrega novos conhecimentos a respeito da “patologia e da história natural da doença”, como por permitir melhor avaliação do estágio da lesão introduzir novos conceito a respeito de margem distal segura de resseção, diminuir substancialmente a recidiva local e poupar um grande número de pacientes dos inconvenientes da amputação abdômino-perineal do reto.
Outra conquista notável no campo do tratamento do câncer do reto originou com o avanço técnico-científico dos aparelhos de radioterapia – origem e modalidade de emissão dos raios e a avaliação tridimensional do alvo – e a crescente utilização dessa modalidade como adjuvante na terapêutica do câncer do reto.
A radioterapia pré-operatória foi introduzida para melhorar os índices de recidiva e tornou-se excitante, não só por poder ser associada à quimioterapia como por complementar a efetividade de tratamento da nova técnica cirúrgica, como pela evolução tecnológica que proporcionou melhor “penetração” e definição de alvo, aliviando os tecidos periféricos dos efeitos da radiação, e, também por outras razões tais como: avantagem teórica de irradiar um tecido não manipulado cirurgicamente e, portanto sob condições naturais de oxigenação, o que efetiva a ação da radiação; pela possibilidade de aumentar a chance de preservação do esfíncter anal, diminuindo as amputações, com as mesmas vantagens e sem as múltiplas desvantagens da radical mutilação ano-retal; pela menor possibilidade de lesão por radiação de alças intestinais; acrescido do fato de que o segmento irradiado seria cirurgicamente excisado e reposto por um segmento de cólon sadio com uma anastomose segura, proporcionando, a longo prazo, uma aceitável função evacuatória; e, finalmente, por acréscimo, pela crescente precisão no estadiamento da lesão neoplástica obtida pela ultra-sonografia endorretal e pela ressonância magnética que melhor definiram as margens livres de tumor.
A maior importância dos dados ultra-sonográficos (US) – avaliação prévia precisa – e da ressonância magnética (RM) entre os citados, decorre do fato de se poder apreciar com segurança os riscos e benefícios do tratamento radioterápico pré-operatório e, portanto, melhor selecionar os pacientes para o tratamento complementar lembrando que se nesses casos a proctite por radiação pode ser superada pelo excisão do órgão alvo, restam, ainda, a exposição dos nervos dos plexos sacrais e o obrigatório envolvimento do canal anal no campo de aplicação com a possível deterioração esfincteriana e as indesejáveis pertubações funcionais, que poderiam ser evitadas em casos bem selecionados, eleitos para o tratamento cirúrgico exclusivo.
Além dos recursos de US e RM, há o indispensável exame protológico e outros exames complementares obrigatórios na definição da neoplasia e das possibilidades de cura por meio, apenas, da abordagem cirúrgica.
As representações gráficas de alta resolução espacial obtidas pela RM têm sido propostas e aceitas como um método de estadiamento do câncer do reto, com vantagens, em alguns aspectos, sobre o ultra-som pela possibilidade de plena avaliação dos tumores, mesmo nos mais volumosos e ou mais estruturados.
Além disso, o maior campo de visão proporcionado pela RM permite acesso a toda espessura do mesorreto e, nesse caso, a relação estrutural entre o tumor e a fácsia mesorretal nos eu aspecto radial e crânio-caudal. Sua resolução de alto contraste permite distinguir entre tecido tumoral e fibrose peritumoral o que facilita a demonstração da invasão profunda da lesão. Esses dados são pertinentes e relevantes e devem ser explorados para que possamos definir clinicamente grupos de pacientes que seriam beneficiados com a abordagem terapêutica neo-adjuvante, principalmente a radioterapia e os que poderiam ser operados, dispensando o complemento da radiação.
A preocupação com essa seleção é subsidiada pela observação de que a radioterapia é acompanhada de efeitos colaterais nocivos. Tem-se observado, cada vez mais, com o emprego da radioterapia pélvica, a crescente incidência de lesões actínicas agudas ou crônicas, retais, vesicais e para outros órgãos pélvicos, não só representadas pelas mucosites como também pelas pertubações funcionais, sejam elas da atividade erétil, da continência vesical ou da retal, por lesão direta sobre os esfíncteres e pelas radioneurites envolvendo os plexos e nervos sacrais.
Estima-se que cerca de 5% dos casos graves, portanto que necessitam de internação, por causas que promovem a hemorragia digestiva baixa são especificamente decorrentes de proctocolites induzidas pela radiação.
Todovia, não é só no tratamento neo-adjuvante do câncer do reto que vamos encontrar as piores conseqüências da radioterapia, excluindo a situação em que o canal anal fica dentro do campo com eventual prejuízo da função dos esfíncteres, mas também, na complementação de tratamento e no tratamento de outras moléstias malignas locais que podem envolver o sistema genitual-urinário feminino e o masculino. Naquele as neoplasias de útero, ovário e bexiga para mencionar apenas os mais comuns e, nesse, o câncer de próstata de bexiga.
Nas duas circunstâncias, o reto presente pode ser envolvido, mais ou menos – esse mais ou menos significa pelo menos 40% da parede anterior do reto – no campo irradiado e apresentar alterações agudas e crônicas, das quais não se exclui a neoplasia embora as mais comuns sejam as proctites por irradiação – aguda ou crônica – de variado grau de gravidade.
As lesões agudas são freqüentes, compromete virtualmente todos os pacientes irradiados, de forma variável e dependente tanto da sensibilidade tecidual aos efeitos da radiação como da dose de radiação aplicada. Os sintomas agudos não perduram por muito tempo, mas são às vezes, de gravidade tal que obriga, em cerca de 20% dos pacientes em tratamento,a suspensão temporária da aplicação da radiação.
A incidência de proctite crônica após a radioterapia é desconhecida principalmente pela falta de estudos prospectivos, sejam os programados pelos radioterapeutas, sejam os planejados pelos urologistas e ginecologistas, mas pode variar de 5 a 20%, como mencionado por alguns autores.
No entanto, é possível sabe que as proctites graves, de difícil tratamento, compreendem cerca de 2 a 5% dos casos sintomáticos. A lesão é dose dependente e aumenta substancialmente de incidência quando a dose de radiação excede 5000 cGy e pode chegar a 30% quando o valor se aproxima de 7000 cGy. Esse aumento tem ocorrido e tem sido a tônica nos últimos ensaios terapêuticos, principalmente estimulado pela radioterapia conformal, circunstância em que é possível expor menor área do reto à radiação, mas elevando a incidência da proctite hemorrágica, por causa da “seguraça” em aumentar a dose total de irradiação aplicada.
Nos ensaios feitos por Moore e col. a predisposição ao sangramento retal após o tratamento radioterápico definitivo do câncer de próstata atinge 80% em 3 anos, valor bem acima do que foi anteriormente registrado mostrando que o sangramento ocorreria em somente 60% ao cabo de 3 anos se mais de 40% da parede anterior do reto ficasse exposta no campo irradiado.
Os números citados de incidência de proctite tornam-se, no entanto, significativos considerando que, nos USA, há há cerca de 200.000 novos casos de câncer de próstata por ano, 82% dos quais em homens acima dos 65 anos de idade, com o agravante de que o problema é crônico e de resolução.
Moore e col .analisando a importância clínica dos efeitos da radioterapia conformal no tratamento do câncer de próstata fizeram os seguintes destaques, entre os 63 pacientes irradiados: 30 deles (48%) permaneceram assintomáticos, 33 (52%) tinham sintomas retais de proctite e, desses, 26 foram sistematicamente acompanhados. Dezenove (73%) desenvolveram hematoquezia e 7 (27%) tinham sangramento quando submetidos ao toque retal. Entre os pacientes com sangramento, 6 pacientes não tinham prectite e o sangramento era por causa e outras doenças colorretais.
Eles concluíram que a hematoquezia ou achado de sangue ma luva durante o toque retal, decorrente de seqüela da radioterapia, é evento comum no tratamento do câncer de próstata, mas não muito diferente da incidência de outras lesões que podem ser responsabilizadas pelo sangue notável e que são facilmente diagnosticadas pelo exame endoscópico.
Em suma, a radioterapia convencional foi bem-vinda, a teleradioterapia com acelerador linear foi melhor e a radioterapia tridimensional conformal é uma técnica inquestionavelmente avançada. Trata-se de um método pelo qual é possível a mais precisa seleção de direção e de intensidade de raios emitidos para alvos pontuais, objetivando quase que exclusivamente o tumor, com a conseqüente preservação dos tecidos vizinhos, portanto com maior efetividade e com o mínimo de efeitos colaterais crônicos e insolúveis.
Essas são as possibilidades teóricas que precisam ser comprovadas na prática, num campo de observação cujos resultados reais tem sido subestimados, principalmente quando referidos a efeitos colaterais nocivos que não se limitam exclusivamente as mucosites, mas envolvem, também, aspectos funcionais numa esfera em que, alguns deles, de caracteres incapacitantes que vão além do que se supõe ser devido à síndrome da resseção anterior (perda do reservatório retal) para abranger os danos diretos da radiação sobre os complexos esfincterianos e os plexos lombo-sacrais.
Por enquanto, seja para o câncer ginecológico e para o câncer de próstata, somos conclamados a investir no modelo mais preventivo do que curativo, mesmo sendo o “preventivo” apenas a mais precoce ação. Vale considerar que, para esses doenças de significativas incidências e altas mortalidades, “prevenir”, no sentido de ação mais precoce, é, sem dúvida alguma, bem melhor que remediar. Isso é mais relevante principalmente quando consideramos a necessidade do uso das terapias neo-adjuvantes que, com certeza, podem somar ao desconforto emocional de quem já é portador do câncer todo o desalento das iatrogênias inerentes ao tratamento que objetiva a cura.
Assim, precisamos encontrar os fatores preditivos que nos permitam escolher os pacientes com alta probabilidade de cura apenas com o tratamento cirúrgico, para que eles fiquem livres da radioterapia, e, por outro lado, buscar aperfeiçoar a técnica de radiação para aplicação nos casos cujas necessidades excedam a abrangência do tratamento cirúrgico exclusivo.
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