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(Fonte: KAMEYAMA, M. M., GRUBER, J. O papel da Radiologia em Odontologia Legal. Pesqui Odontol Bras, v. 15, n. 3, p. 263-268, jul./set. 2001.
A identificação pessoal é de suma importância em Medicina Forense, tanto por razões legais como humanitárias, sendo muito frequentemente iniciada antes mesmo de se determinar a causa da morte. Muitos indivíduos são vítimas de homicídios ou encontram-se desaparecidos e a investigação desses casos depende primeiramente da correta identificação. Assim, o processo de identificação passou a ser considerado parte essencial da autópsia forense.
Métodos rotineiros de identificação incluem reconhecimento visual de vestimentas, de objetos pessoais, de impressões digitais, análises de DNA, bem como investigação médica, esquelética, sorológica, de cabelos e de dentes. Outros métodos envolvem impressões labiais e análises específicas de peculiaridades morfológicas da dentição. Na maioria dos casos em que os corpos se encontram decompostos, esqueletizados, fragmentados, queimados ou mutilados por qualquer outra razão, é extremamente comum a dentição estar intacta e fornecer informações preciosas para o processo de identificação. Isto é particularmente verdadeiro no caso de vítimas de incêndios e de desastres em massa. Assim, apesar da grande abundância de técnicas possíveis, as utilizadas em Odontologia Legal são extremamente valiosas para este propósito.
Historicamente, a aplicação da radiologia em ciência forense foi introduzida em 1896, apenas um ano após a descoberta dos raios X por Roentgen, para demonstrar a presença de balas de chumbo na cabeça de uma vítima. SCHÜLLER33 (1921) propôs a possibilidade de se utilizar imagens radiológicas dos seios faciais para fins de identificação. Após essa publicação, muitas outras surgiram; finalmente, em 1927, CULBERT; LAW5 relataram a primeira identificação radiológica completa. SINGLETON (1951) empregou essa técnica num trabalho de identificação de corpos de um desastre em massa. Desde então, cirurgiões-dentistas com treinamento especial e experiência em Odontologia Forense têm sido frequentemente requisitados para colaborar no processo de identificação de corpos individuais e de desastres em massa.
IDENTIFICAÇÃO RADIOGRÁFICA
Radiografia comum
As radiografias intra-orais comuns podem fornecer evidências importantes quando empregadas em Odontologia Forense devido à grande quantidade de informações registradas no filme. Características anatômicas, como tamanho e forma das coroas, anatomia pulpar, e posição e forma da crista do osso alveolar, podem ser muito úteis. Mais importantes ainda são as mudanças causadas por cáries e as restaurações feitas por cirurgiões-dentistas. O tratamento dentário resulta em características únicas e individuais que, na maioria das vezes, são bem visíveis nas radiografias comuns. Assim, a técnica de identificação consiste essencialmente numa comparação entre radiografias tiradas em vida (ante-mortem), arquivadas nos consultórios dentários, com as obtidas após a morte (post-mortem). Um exemplo relativamente recente de três casos de identificação solucionados por esta técnica na Hungria foi descrito por ANGYAL; DÉRCZY (1998).
Radiografia panorâmica
HAZEBROUCQ et al.14 (1993) descreveram dois casos de identificação, empregando uma técnica inédita na época, a qual consistiu na osteotomia das maxilas e mandíbulas. Estas peças foram então submetidas cada uma a radiografias panorâmicas as quais puderam ser comparadas com radiografias ante-mortem arquivadas nos consultórios dos cirurgiões-dentistas das vítimas. Segundo os autores, esta técnica, além de fornecer informações completas para a identificação, também permite a determinação da idade dental em crianças.
Radiografia digitalizada
Até recentemente, a maioria dos materiais usada em restauração dental era metálica e, portanto, radiopaca. As características únicas de cada restauração poderiam ser facilmente observadas em radiografias comuns. A introdução de resinas de baixa densidade, bem como a disseminação do tratamento odontológico profilático, que tem levado a uma redução significativa na incidência de cáries, especialmente em países desenvolvidos, tornaram mais difícil o processo de identificação baseado na técnica radiográfica comum descrita acima.
Paralelamente, o avanço espetacular da microeletrônica e da informática, aliado à redução no custo de equipamentos computacionais, permitiu o desenvolvimento de novas técnicas mais poderosas e confiáveis de comparação de imagens radiológicas com aplicação em Odontologia Legal. Existem inúmeras variações da técnica radiológica digitalizada descritas na literatura, porém, essencialmente, a metodologia consiste nas seguintes etapas: 1) digitalização de imagens radiográficas mediante o emprego de um “scanner”40 ou câmara de vídeo38 ou, ainda, mediante aquisição da imagem diretamente de um sistema de raios X acoplado a um computador; 2) manipulação das imagens por um software adequado, permitindo comparações, seja por superposição39,8, interposição40 ou subtração de imagens.
Essas técnicas modernas permitem comparar com precisão relações espaciais das raízes e das estruturas de suporte dos dentes em imagens ante-mortem e post-mortem39. Há softwares que apresentam recursos de rotação, translação e ajuste de tamanho das imagens, facilitando a correção do posicionamento da radiografia post-mortem em relação à ante-mortem, sem que haja a necessidade de novas exposições. É importante ressaltar que a questão da diferença de geometria entre as radiografias é o principal fator de erro neste tipo de técnica e a correção acima mencionada é fundamental para reduzir o ruído obtido após o processo de subtração de imagens. Estudos estatísticos envolvendo resultados falso-positivos e falso-negativos, bem como das fontes de ruído na técnica de subtração de radiografias digitais, também se encontram na literatura.
Uma aplicação militar interessante, financiada pela Marinha americana, foi descrita por SOUTHARD; PIERCE36 (1986). Radiografias digitalizadas ante-mortem, obtidas em diferentes consultórios dentários, foram arquivadas em computadores portáteis e, após um desastre, transmitidas via “modem” para a localidade do evento para fins de análise forense.
Fonte: KAMEYAMA, M. M., GRUBER, J. O papel da Radiologia em Odontologia Legal. Pesqui Odontol Bras, v. 15, n. 3, p. 263-268, jul./set. 2001.
DETERMINAÇÃO DA IDADE
O método clássico de determinação da idade de um indivíduo pela velocidade de racemização do ácido aspártico contido em ossos foi aplicado inclusive em Odontologia Legal, por meio da medição dos teores das duas formas enantioméricas deste aminoácido na dentina. No entanto, quase 20 anos depois, estudos mostraram que os resultados são influenciados pelo pH do meio, umidade e outros fatores ambientais, podendo levar a valores errôneos.
As medidas de modificações relacionadas à idade nos tecidos dentais, por análises manuais ou computacionais de radiografias, têm sido empregadas como métodos alternativos para esta finalidade, e com resultados muitas vezes superiores aos médico-legais, uma vez que os elementos dentais são menos susceptíveis a alterações nutricionais, hormonais e patológicas, especialmente em crianças. GONÇALVES; ANTUNES (1999), por exemplo, avaliaram o método de estimativa da idade em crianças baseado no estudo dos estágios de desenvolvimento dos elementos dentários na dentição permanente, observados em radiografias panorâmicas e classificados de acordo com a tabela de cronologia da mineralização dentária proposta por NICODEMO et al. (1974). Já para adultos, KVAAL et al. (1995) estimaram a idade por meio da determinação radiológica da redução no tamanho da cavidade da polpa dental, causada por depósito secundário de dentina, que é proporcional à idade do indivíduo. Para esta finalidade e para compensar diferenças de ampliação e angulação das radiografias, mediram as razões entre os comprimentos polpa/raiz, polpa/dente, dente/raiz e a largura polpa/raiz em três níveis diferentes.
VALIDAÇÃO
Há, na literatura, inúmeros estudos de validação dos métodos radiológicos empregados em Odontologia Legal. Alguns deles serão descritos, a seguir, de forma resumida.
KOGON; MACLEAN18 (1996) estudaram a validação de radiografias intra-orais em função do tempo decorrido entre exposições ante-mortem e post-mortem. Períodos de até 30 anos foram testados, nos quais houve intervenção odontológica como, por exemplo, substituição de restaurações e extrações. Os autores concluíram, por meio de tratamentos estatísticos de especificidade e sensibilidade do método, que, após um intervalo de 20 anos, a acuidade era reduzida significativamente. Já num outro estudo semelhante, MACLEAN et al. (1994) obtiveram uma acuidade de 93% nos casos estudados com intervalos de tempo de um a 15 anos, envolvendo observadores com diferentes graus de experiência.
Um trabalho inovador foi publicado por BORRMAN; GRONDAHL (1992), que estabeleceram a identidade de indivíduos desdentados, comparando radiografias oclusais da maxila ante- e post-mortem. Doze examinadores com as seguintes qualificações participaram do estudo: seis cirurgiões-dentistas radiologistas, quatro cirurgiões-dentistas especialistas e dois estudantes de Odontologia. O estudo demonstrou que seis dos doze observadores foram capazes de estabelecer corretamente a identidade para todos os 20 casos analisados. Cinco deles eram cirurgiões-dentistas radiologistas e um deles era cirurgião-dentista protesista. Os outros especialistas acertaram entre 3 e 8 identificações, enquanto os dois estudantes, “senior” e “junior”, erraram duas e quatro identificações, respectivamente. Os resultados enfatizam a importância de mais de um especialista forense assinar o formulário de identificação. A pesquisa também mostrou que examinadores com um bom treinamento em Radiologia foram capazes de determinar positivamente a identidade, mesmo em casos onde os dentes não estavam presentes.
Um estudo realizado com crianças de dois grupos etários, num deles comparando radiografias ante- e post-mortem anteriores à perda da dentição decídua (6-9 anos) e outro, comparando radiografias ante-mortem anteriores à perda da dentição decídua e radiografias post-mortem após a erupção de um ou mais dentes bicúspides permanentes (8-11 anos), foi publicado por KOGON et al. (1995). Os autores concluíram que não houve diferenças estatisticamente significativas na sensibilidade, especificidade e acuidade das identificações nos dois grupos etários, tampouco com relação a estudos efetuados em adultos.
CONCLUSÕES
Durante centenas de anos, cirurgiões-dentistas, antropólogos, arqueólogos e paleontólogos basearam-se na forma e condição de dentes encontrados em restos humanos para identificar o sexo, a idade e o estilo de vida. Pouco tempo após a descoberta dos raios X, no fim do século XIX, e ao longo do século XX, a análise de registros dentais acompanhados de radiografias ante- e post-mortem tornou-se uma ferramenta fundamental no processo de identificação em Odontologia Legal. A partir da segunda metade da década de 80 até os dias atuais, o grande avanço tecnológico na área de informática culminou em um refinamento da técnica, por meio da radiografia computadorizada, oferecendo maior acuidade nas identificações, mesmo em indivíduos desdentados, como também na determinação de sua idade.
Fonte: CANEVARO, L. V.. Aspectos Físicos e Técnicos da Radiologia Intervencionista. Revista Brasileira de Física Médica (Impresso), v. 3, p. 101, 2009.
Aspectos importantes para a proteção radiológica em cardiologia intervencionista: necessidade de treinamento
O documento mais recente da ICRP que trata sobre os riscos envolvidos na Radiologia Intervencionista, devido à sua crescente importância em termos da dose coletiva mundial, é a Publicação 852. As doses ocupacionais em procedimentos intervencionistas guiados por fluoroscopia são as mais altas da Radiologia. O documento apresenta diversas patologias da pele e do olho (catarata) diagnosticadas em médicos intervencionistas, assim como recomendações para evitá-las e otimizar os procedimentos. O uso de equipamentos de proteção é indispensável. O uso de aventais de chumbo pode reduzir a 5% a dose dos profissionais na sala do exame, e devem ser usados por toda a equipe. Blindagens especiais devem ser colocadas entre o paciente e o médico. Para evitar o surgimento de catarata, os médicos devem usar óculos plumbíferos.
Além dos sistemas de proteção, é recomendável o uso de um sistema robusto e adequado de monitoração individual do pessoal de Cardiologia Intervencionista. Apenas um dosímetro, colocado por dentro ou fora do avental, nem sempre é suficiente para estimar adequadamente a dose efetiva ocupacional, devido à grande heterogeneidade do campo de radiação. Pode ser usado um dosímetro adicional na altura do pescoço, por fora do avental, para estimar a dose na cabeça (olhos). O NCRP31 recomenda uma combinação linear da leitura destes dois dosímetros para uma melhor estimativa da dose efetiva. No Brasil, a Portaria 45328 determina que o monitor individual deve ser usado por fora do avental, na parte mais exposta do tórax, estimando a dose nas partes não blindadas do corpo. Para fins de comparação com os limites de dose efetiva, seu valor nominal deve ser dividido por 10. Além disto, é recomendado que, caso as mãos recebam doses mais do que 10 vezes superiores ao valor medido por este dosímetro, sejam usados dosímetros adicionais de extremidades (anel ou pulseira).
Para garantir as menores doses ocupacionais possíveis em Cardiologia Intervencionista, é preciso otimizar a dose no paciente: menores doses nos pacientes geram menor quantidade de radiação espalhada. Para isto, é fundamental que todo o pessoal envolvido nos procedimentos tenha grande conhecimento e treinamento, não só na parte médica e técnica dos procedimentos e equipamentos, mas também sobre os conceitos de radioproteção. O estabelecimento de sistemas de controle de qualidade e níveis de referência também ajuda muito na manutenção de níveis adequados de proteção aos pacientes e profissionais, favorecendo a comparação entre diferentes serviços de saúde que executam os mesmos procedimentos. Analisando as causas de valores de doses muito diferentes entre si, ou muito maiores do que o nível de referência estabelecido, pode-se determinar qual a melhor maneira de otimizar o processo, tanto em sua fase de planejamento quanto de execução.
Os profissionais de Cardiologia Intervencionista precisam de sistemas de controle da qualidade que garantam a credibilidade do sistema de segurança e um sistema regulador adequado. A legislação de proteção radiológica deve contemplar os profissionais expostos, os pacientes, os equipamentos, as instalações e a capacitação. No Brasil, a Portaria 453/98/MS não diferencia aspectos relacionados à prática intervencionista. Internacionalmente, existem diversas recomendações para a proteção radiológica de pacientes e trabalhadores de RI.
