Fonte: MOREIRA, C.B.; SILVA, A. M. L.; SANTOS, M. C. L.; FERNANDES, A. F. C.. SAE: Diagnósticos de enfermagem mais prevalentes em pacientes oncológicos em tratamento radioterápico. In: I SEMINÁRIO INTERNACIONAL DOS PROGRAMAS DE PÓS-GRADUAÇÃO UECE/CE/BRASIL E UCAM/MURCIA/ESPANHA E XVIII ENFERMAIO, 2014, FORTALEZA. I SEMINÁRIO INTERNACIONAL DOS PROGRAMAS DE PÓS-GRADUAÇÃO UECE/CE/BRASIL E UCAM/MURCIA/ESPANHA E XVIII ENFERMAIO, 2014.
INTRODUÇÃO
O câncer se tornou em um evidente problema de saúde pública mundial, e no Brasil ocorrerão aproximadamente 576 mil casos novos de câncer em 2014. Considerando o aumento da incidência de câncer no país e a necessidade dos profissionais de saúde estarem habilitados a atuar no processo de cuidado ao paciente oncológico, o enfermeiro destaca-se nesse cenário com um diferencial, pois atua com uma visão holística do paciente, cuidando além da doença que o trouxe ao serviço de saúde. Dentre as modalidades de tratamento do câncer, a radioterapia é uma das mais utilizadas. Apesar de ser um tratamento localizado, pode gerar danos às células normais circunvizinhas ao tumor gerando reações agudas ou tardias que são comumente observadas nos pacientes que se submetem a este tipo de tratamento. O enfermeiro tem um papel importante diante do cliente submetido à radioterapia prestando cuidados direcionados que venham a prevenir as complicações durante e após o tratamento e tratá-las quando não puderem ser evitadas. Neste contexto, a identificação dos diagnósticos de enfermagem (DE’s) mais prevalentes nessa população especifica é crucial para a implementação de uma prática de enfermagem sistematizada em oncologia visando à qualidade assistencial e segurança do paciente dentro do processo de cuidar.
OBJETIVO
Avaliar as evidências disponíveis na literatura sobre os DE’s mais prevalentes relacionados a pacientes oncológicos em tratamento radioterápico.
METODOLOGIA
Trata-se de uma revisão integrativa da literatura. Seguiram-se as seguintes etapas para a elaboração deste estudo: estabelecimento da hipótese e objetivos da revisão integrativa; estabelecimento de critérios de inclusão e exclusão de artigos (seleção da amostra); definição das informações a serem extraídas dos artigos selecionados; análise dos resultados; discussão e apresentação dos resultados e a última etapa consistiu na apresentação da revisão. Elaborou-se a questão norteadora: “Quais os principais diagnósticos de enfermagem descritos na literatura para pacientes oncológicos em tratamento radioterápico?”. Foram utilizadas as bases de dados LILACS, SCiELO e BDENF. Utilizaram-se os descritores controlados (DeCS): Processos de enfermagem, cuidados de enfermagem, diagnóstico de enfermagem, radioterapia e oncologia. Após percorrer a etapas descritas, obteve-se amostra final composta por sete artigos.
RESULTADOS
Metade dos artigos foram publicados há um período superior a 10 anos o que mostra a escassez de estudos relacionando DE’s e pacientes com câncer. Os DE’s mais citados pelos autores foram: Dor (n=5); Fadiga (n=3), Nutrição alterada: menos que as necessidades corporais (n=3), Risco de infecção (n=3), déficit de conhecimento (n=3), Integridade tissular prejudicada (n=3), Ansiedade (n=3), Diarreia (n=3), Eliminação urinaria alterada (n=3), Prejuízo na mobilidade física (n=3), Constipação (n=3), Medo (n=3), Processo familiar alterado (n=3) e Integridade da pele prejudicada (n=2). Em menor prevalência (n=1), foram encontrados os DE’s relacionados a fatores psicológicos.
CONCLUSÃO
Os DE’s mais prevalentes são os relacionados aos aspectos físicos e deve-se atentar para seu cuidado/manejo na implementação da assistência de enfermagem ao paciente oncológico submetido à radioterapia. Percebe-se a necessidade de se fazerem mais estudos abordando os DE’s e pacientes com câncer, onde a atuação da enfermagem tem se expandido nos últimos anos.
REFERÊNCIAS
BRASIL. Instituto Nacional do Câncer. Disponível em: <http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home/mama/cancer_mama>. Acesso em: 09 maio 2014.
DENARDI, H.A. et al. Enfermagem em Radioterapia. 1ª edição. São Paulo: LEMAR, 2008. 436p.
SILVA, M.M.; MOREIRA, M.C. Sistematização da assistência de enfermagem em cuidados paliativos na oncologia: visão dos enfermeiro. Acta Paul Enferm. v. 24, n.2, p. 172-8, 2011.
Fonte: SANTOS, J. C. M. S., Radioterapia – lesões inflamatórias e funcionais de órgãos pélvicos. Rev bras. colo-proctol. vol 26. nº 3. Rio de Janeiro. Jul/Set 2006.
A operação cirúrgica desde que feita por meio de técnica adequada é requisito fundamental no tratamento do câncer do reto, não só objetivando a cura como também para evitar a recidiva local que é um evento catastrófico no qual os sintomas são debilitantes e a cura quase que impossível.
Nessa questão, a abordagem do câncer do reto insere aspectos anatômicos, cujos interesses cirúrgicos e clínicos ficaram bem definidos após a divulgação da técnica da excisão total do mesorreto (ETM)
Os resultados obtidos com essa técnica cirúrgica têm índices de confrontação melhores que os observados com os métodos cirúrgicos convencionais. Nessa situação, a recidiva local foi descrita variando de 20 a 40%, diminuídos, posteriormente, para cerca de 10% quando o procedimento cirúrgico foi antecipadamente complementado com a 5 radioterapia. Todavia, acima do esperado, já que, somente com ETM, Heald e col.e outros autores relataram valores de recidiva local abaixo de 4%. Além disso, o aprimoramento técnico proposto , sem perder o caráter oncológico das técnicas onvencionais, tem um desenvolvimento que preserva as funções urogenitais e anais por conservar as estruturas nervosas regionais e manter intactos os esfíncteres do ânus.
A técnica ETM ocupou, no século passado, sem dúvida alguma, lugar de destaque entre as mais notáveis conquistas no tratamento do câncer do reto, não só por congrega novos conhecimentos a respeito da “patologia e da história natural da doença”, como por permitir melhor avaliação do estágio da lesão introduzir novos conceito a respeito de margem distal segura de resseção, diminuir substancialmente a recidiva local e poupar um grande número de pacientes dos inconvenientes da amputação abdômino-perineal do reto.
Outra conquista notável no campo do tratamento do câncer do reto originou com o avanço técnico-científico dos aparelhos de radioterapia – origem e modalidade de emissão dos raios e a avaliação tridimensional do alvo – e a crescente utilização dessa modalidade como adjuvante na terapêutica do câncer do reto.
A radioterapia pré-operatória foi introduzida para melhorar os índices de recidiva e tornou-se excitante, não só por poder ser associada à quimioterapia como por complementar a efetividade de tratamento da nova técnica cirúrgica, como pela evolução tecnológica que proporcionou melhor “penetração” e definição de alvo, aliviando os tecidos periféricos dos efeitos da radiação, e, também por outras razões tais como: avantagem teórica de irradiar um tecido não manipulado cirurgicamente e, portanto sob condições naturais de oxigenação, o que efetiva a ação da radiação; pela possibilidade de aumentar a chance de preservação do esfíncter anal, diminuindo as amputações, com as mesmas vantagens e sem as múltiplas desvantagens da radical mutilação ano-retal; pela menor possibilidade de lesão por radiação de alças intestinais; acrescido do fato de que o segmento irradiado seria cirurgicamente excisado e reposto por um segmento de cólon sadio com uma anastomose segura, proporcionando, a longo prazo, uma aceitável função evacuatória; e, finalmente, por acréscimo, pela crescente precisão no estadiamento da lesão neoplástica obtida pela ultra-sonografia endorretal e pela ressonância magnética que melhor definiram as margens livres de tumor.
A maior importância dos dados ultra-sonográficos (US) – avaliação prévia precisa – e da ressonância magnética (RM) entre os citados, decorre do fato de se poder apreciar com segurança os riscos e benefícios do tratamento radioterápico pré-operatório e, portanto, melhor selecionar os pacientes para o tratamento complementarlembrando que se nesses casos a proctite por radiação pode ser superada pelo excisão do órgão alvo, restam, ainda, a exposição dos nervos dos plexos sacrais e o obrigatório envolvimento do canal anal no campo de aplicação com a possível deterioração esfincteriana e as indesejáveis pertubações funcionais, que poderiam ser evitadas em casos bem selecionados, eleitos para o tratamento cirúrgico exclusivo.
Além dos recursos de US e RM, há o indispensável exame protológico e outros exames complementares obrigatórios na definição da neoplasia e das possibilidades de cura por meio, apenas, da abordagem cirúrgica.
As representações gráficas de alta resolução espacial obtidas pela RM têm sido propostas e aceitas como um método de estadiamento do câncer do reto, com vantagens, em alguns aspectos, sobre o ultra-som pela possibilidade de plena avaliação dos tumores, mesmo nos mais volumosos e ou mais estruturados.
Além disso, o maior campo de visão proporcionado pela RM permite acesso a toda espessura do mesorreto e, nesse caso, a relação estrutural entre o tumor e a fácsia mesorretal nos eu aspecto radial e crânio-caudal. Sua resolução de alto contraste permite distinguir entre tecido tumoral e fibrose peritumoral o que facilita a demonstração da invasão profunda da lesão. Esses dados são pertinentes e relevantes e devem ser explorados para que possamos definir clinicamente grupos de pacientes que seriam beneficiados com a abordagem terapêutica neo-adjuvante, principalmente a radioterapia e os que poderiam ser operados, dispensando o complemento da radiação.
A preocupação com essa seleção é subsidiada pela observação de que a radioterapia é acompanhada de efeitos colaterais nocivos. Tem-se observado, cada vez mais, com o emprego da radioterapia pélvica, a crescente incidência de lesões actínicas agudas ou crônicas, retais, vesicais e para outros órgãos pélvicos, não só representadas pelas mucositescomo também pelas pertubações funcionais, sejam elas da atividade erétil, da continência vesical ou da retal, por lesão direta sobre os esfíncteres e pelas radioneurites envolvendo os plexos e nervos sacrais.
Estima-se que cerca de 5% dos casos graves, portanto que necessitam de internação, por causas que promovem a hemorragia digestiva baixa são especificamente decorrentes de proctocolites induzidas pela radiação.
Todovia, não é só no tratamento neo-adjuvante do câncer do reto que vamos encontrar as piores conseqüências da radioterapia, excluindo a situação em que o canal anal fica dentro do campo com eventual prejuízo da função dos esfíncteres, mas também, na complementação de tratamento e no tratamento de outras moléstias malignas locais que podem envolver o sistema genitual-urinário feminino e o masculino. Naquele as neoplasias de útero, ovário e bexiga para mencionar apenas os mais comuns e, nesse, o câncer de próstata de bexiga.
Nas duas circunstâncias, o reto presente pode ser envolvido, mais ou menos – esse mais ou menos significa pelo menos 40% da parede anterior do reto – no campo irradiado e apresentar alterações agudas e crônicas, das quais não se exclui a neoplasia embora as mais comuns sejam as proctites por irradiação – aguda ou crônica – de variado grau de gravidade.
As lesões agudas são freqüentes, compromete virtualmente todos os pacientes irradiados, de forma variável e dependente tanto da sensibilidade tecidual aos efeitos da radiação como da dose de radiação aplicada. Os sintomas agudos não perduram por muito tempo, mas são às vezes, de gravidade tal que obriga, em cerca de 20% dos pacientes em tratamento,a suspensão temporária da aplicação da radiação.
A incidência de proctite crônica após a radioterapia é desconhecida principalmente pela falta de estudos prospectivos, sejam os programados pelos radioterapeutas, sejam os planejados pelos urologistas e ginecologistas, mas pode variar de 5 a 20%, como mencionado por alguns autores.
No entanto, é possível sabe que as proctites graves, de difícil tratamento, compreendem cerca de 2 a 5% dos casos sintomáticos. A lesão é dose dependente e aumenta substancialmente de incidência quando a dose de radiação excede 5000 cGy e pode chegar a 30% quando o valor se aproxima de 7000 cGy. Esse aumento tem ocorrido e tem sido a tônica nos últimos ensaios terapêuticos, principalmente estimulado pela radioterapia conformal, circunstância em que é possível expor menor área do reto à radiação, mas elevando a incidência da proctite hemorrágica, por causa da “seguraça” em aumentar a dose total de irradiação aplicada.
Nos ensaios feitos por Moore e col. a predisposição ao sangramento retal após o tratamento radioterápico definitivo do câncer de próstata atinge 80% em 3 anos, valor bem acima do que foi anteriormente registrado mostrando que o sangramento ocorreria em somente 60% ao cabo de 3 anos se mais de 40% da parede anterior do reto ficasse exposta no campo irradiado.
Os números citados de incidência de proctite tornam-se, no entanto, significativos considerando que, nos USA, há há cerca de 200.000 novos casos de câncer de próstata por ano, 82% dos quais em homens acima dos 65 anos de idade, com o agravante de que o problema é crônico e de resolução.
Moore e col .analisando a importância clínica dos efeitos da radioterapia conformal no tratamento do câncer de próstata fizeram os seguintes destaques, entre os 63 pacientes irradiados: 30 deles (48%) permaneceram assintomáticos, 33 (52%) tinham sintomas retais de proctite e, desses, 26 foram sistematicamente acompanhados. Dezenove (73%) desenvolveram hematoquezia e 7 (27%) tinham sangramento quando submetidos ao toque retal. Entre os pacientes com sangramento, 6 pacientes não tinham prectite e o sangramento era por causa e outras doenças colorretais.
Eles concluíram que a hematoquezia ou achado de sangue ma luva durante o toque retal, decorrente de seqüela da radioterapia, é evento comum no tratamento do câncer de próstata, mas não muito diferente da incidência de outras lesões que podem ser responsabilizadas pelo sangue notável e que são facilmente diagnosticadas pelo exame endoscópico.
Em suma, a radioterapia convencional foi bem-vinda, a teleradioterapia com acelerador linear foi melhor e a radioterapia tridimensional conformal é uma técnica inquestionavelmente avançada. Trata-se de um método pelo qual é possível a mais precisa seleção de direção e de intensidade de raios emitidos para alvos pontuais, objetivando quase que exclusivamente o tumor, com a conseqüente preservação dos tecidos vizinhos, portanto com maior efetividade e com o mínimo de efeitos colaterais crônicos e insolúveis.
Essas são as possibilidades teóricas que precisam ser comprovadas na prática, num campo de observação cujos resultados reais tem sido subestimados, principalmente quando referidos a efeitos colaterais nocivos que não se limitam exclusivamente as mucosites, mas envolvem, também, aspectos funcionais numa esfera em que, alguns deles, de caracteres incapacitantes que vão além do que se supõe ser devido à síndrome da resseção anterior (perda do reservatório retal) para abranger os danos diretos da radiação sobre os complexos esfincterianos e os plexos lombo-sacrais.
Por enquanto, seja para o câncer ginecológico e para o câncer de próstata, somos conclamados a investir no modelo mais preventivo do que curativo, mesmo sendo o “preventivo” apenas a mais precoce ação. Vale considerar que, para esses doenças de significativas incidências e altas mortalidades, “prevenir”, no sentido de ação mais precoce, é, sem dúvida alguma, bem melhor que remediar. Isso é mais relevante principalmente quando consideramos a necessidade do uso das terapias neo-adjuvantes que, com certeza, podem somar ao desconforto emocional de quem já é portador do câncer todo o desalento das iatrogênias inerentes ao tratamento que objetiva a cura.
Assim, precisamos encontrar os fatores preditivos que nos permitam escolher os pacientes com alta probabilidade de cura apenas com o tratamento cirúrgico, para que eles fiquem livres da radioterapia, e, por outro lado, buscar aperfeiçoar a técnica de radiação para aplicação nos casos cujas necessidades excedam a abrangência do tratamento cirúrgico exclusivo.
Fonte: LORENCETTI, Ariane; SIMONETTI, Janete Pessuto. As estratégias de enfrentamento de pacientes durante o tratamento de radioterapia. Rev Latino-am Enfermagem. nov/dez. 2005.
O câncer é uma doença que traz muitas alterações para a pessoa que passa por essa experiência, tanto alterações físicas como psicológicas, causando transtornos para a vida desses pacientes. É um tema que, apesar do grande avanço tecnológico, é pouco explorado quanto à assistência de enfermagem, alterações físicas e emocionais que os pacientes podem apresentar, estando inserido dentro de um contexto entendido pela sociedade como sinônimo de sofrimento e morte.
A palavra câncer tem sido interpretada de várias formas. Esse termo pode ser definido como um tecido celular, cujo mecanismo de controle do crescimento normal está alterado, dando lugar ao seu crescimento permanente ou, então, como uma doença que tem início quando uma célula se torna anormal devido à transformação por mutação genética do DNA celular, que começa a se proliferar anormalmente. Essas invadem tecidos circunvizinhos, acessando os vasos linfáticos e sanguíneos, através dos quais podem ser transportadas para outras áreas do corpo formando metástases.
Em nossa sociedade, o câncer continua sendo uma enfermidade muito importante, tanto qualitativa como quantitativamente. Sua incidência e índices de mortalidade são cada vez mais elevados e, embora afete todas as faixas etárias, na maioria das vezes acomete as pessoas com mais de 65 anos de idade, sendo que os homens sofrem maior incidência de câncer do que as mulheres.
Os pacientes com suspeita de câncer passam por uma série de testes diagnósticos, variando de acordo com o tipo. Os objetivos dos tratamentos possíveis podem incluir a erradicação completa da doença maligna, sobrevida prolongada e contenção do crescimento das células cancerosas, ou alívio dos sintomas associados ao processo canceroso. Podem também ser empregadas outras modalidades de tratamento, incluindo cirurgia, radioterapia e quimioterapia.
Alguns tipos de câncer podem permanecer em seu local de origem, podendo também ser impossível a sua detecção em virtude de sua localização anatômica ou devido à infiltração nas estruturas vitais próximas, dificultando o tratamento, já que sua remoção pode afetar severamente a função fisiológica. Nessas circunstâncias, a radioterapia é uma das opções de tratamento curativo.
A radioterapia é um tratamento localizado, que usa radiação ionizante, produzida por aparelhos ou emitida por radioisótopos naturais. É, na sua grande maioria, feita em regime ambulatorial. A dose total é fracionada em aplicações diárias por um período variável de até dois meses.
Sua indicação no tratamento do câncer ocorre em três circunstâncias: não há outro tratamento curativo; a terapia alternativa é considerada tóxica ou como função paliativa em casos avançados. Tem como finalidade a interrupção do crescimento e reprodução de células cancerosas e normais. Como as células malignas crescem rapidamente, muitas delas estarão se dividindo e serão mais susceptíveis à radioterapia do que as células normais.
A radiação pode, às vezes, afetar o tecido normal, causando efeitos colaterais que dependem do tipo de câncer, de características do indivíduo, da quantidade de radiação aplicada, e principalmente da parte do corpo a ser tratada.
Os pacientes tratados com a radioterapia podem experimentar diversos efeitos colaterais como dor, fadiga, alterações cutâneas, perda da auto-estima e confiança, mudanças na mobilidade e sensação no lado afetado, choque emocional, confusão, ansiedade, angústia, medo, sentimentos de isolamento e mudanças na rotina.
Os pacientes oncológicos submetidos à radioterapia, também necessitam de cuidados específicos de enfermagem. O papel da enfermagem, portanto, é ajudar os pacientes não só a lidar com os efeitos colaterais como também com problemas emocionais durante a radioterapia.
Apesar dos avanços obtidos no conhecimento sobre essa doença e seu tratamento, o simples fato de se utilizar a palavra câncer para designar um conjunto de patologias tumorais já indica a necessidade da integração entre os vértices psicológico e médico, pois se observa enorme conteúdo emocional ligado à ideia câncer. É comum a associação do câncer com doença fatal, vergonhosa e comumente considerada como sinônimo de morte, o que contribui para que as pessoas mantenham sentimentos exclusivamente pessimistas sobre a doença.
A assistência de enfermagem ao paciente canceroso e familiar consiste em permitir a todos verbalizar seus sentimentos e valorizá-los; identificar áreas potencialmente problemáticas; auxiliar o paciente e familiares a identificar e mobilizar fontes de ajuda, informações, busca de soluções dos problemas; permitir tomadas de decisões sobre o tratamento proposto e levar a pessoa ao autocuidado dentro do possível.
Todo esse contexto da doença propriamente dita e do tratamento podem gerar estresse, trazendo sinais e sintomas como: apatia, depressão, desânimo, sensação de desalento, hipersensibilidade emotiva, raiva, ansiedade, irritabilidade.
Diante disso, o que pode fazer a diferença no resultado de adaptação do indivíduo é o coping, entendido como enfrentamento de uma situação. E estar em coping significa que o indivíduo está tentando superar o que lhe está causando estresse.
As alterações orgânicas ligadas ao estresse têm uma etapa que é biológica e que foge do controle do indivíduo, mas há também uma fase da qual participam algumas funções cognitivas, emocionais e comportamentais, que podem influenciar em tais alterações.
O coping é um processo através do qual o indivíduo controla as demandas da relação com o meio para satisfazer as demandas sociais, manter os estados físico, psicológico e social estáveis e controlar os estressores potenciais antes deles se tornarem uma ameaça.
Será efetivo quando o comportamento utilizado amenizar os sentimentos desconfortáveis, associados a ameaças ou perdas. Será inefetivo se a situação ameaçadora não for manejada de forma eficaz, resultando em crise e, se não for resolvida, podem ocorrer desequilíbrios psicológicos e fisiológicos.
Os métodos de coping são denominados de padrões diretos quando estão relacionados com o uso de habilidades para solucionar problemas, envolvendo o indivíduo em alguma ação que afeta a demanda de alguma forma e padrões indiretos quando incluem estratégias que não modificam as demandas na realidade, mas alteram a forma pela qual a pessoa experimenta a demanda (coping paliativo).
Os padrões indiretos são usados para que o indivíduo possa se ajustar às situações que não podem ser resolvidas. O uso do coping paliativo serve para que a pessoa tenha um tempo para que a demanda possa mudar ou para que o indivíduo seja capaz de elaborar um coping direto. As estratégias aqui usadas englobam os mecanismos de negação, repressão, isolamento ou fuga.
Podem ser classificados em físico (caminhar, nadar, uso de técnicas de relaxamento), psicointelectual (meditação, confecção de trabalhos artesanais, fantasias, reavaliação cognitiva), social (frequentar um clube, atividades de recreação em grupos, conversar com amigos) e espiritual (participar de atividades religiosas, ler livros religiosos, conversar com padres, pastores, rezar).
No que diz respeito às funções de coping, esse pode ser classificado em coping centrado no problema ou centrado na emoção. O coping centrado no problema refere-se aos esforços de administrar ou alterar os problemas, ou então melhorar o relacionamento entre as pessoas e o seu meio. São estratégias consideradas adaptativas mais voltadas para a realidade, na tentativa de remover ou abrandar a fonte estressora. Podem estar dirigidas ao ambiente na definição do problema, levantamento e avaliação de soluções, escolha de alternativas e ação.
O coping centrado na emoção descreve a tentativa de substituir ou regular o impacto emocional do estresse no indivíduo, derivando principalmente de processos defensivos, o que faz com que as pessoas evitem confrontar conscientemente com a realidade de ameaça.
Diversos estudos também utilizaram o referencial coping para analisar os enfrentamentos que podem ocorrer diante de situações de estresse, associadas a problemas de saúde. Uma pesquisa junto a indivíduos portadores de hipertensão arterial buscou quais os mecanismos de coping que são usados e se há influência de tais mecanismos no controle da doença. Foram selecionados 18 indivíduos para a realização de consulta de enfermagem e levantamento dos hábitos e estilo de vida, relacionados aos fatores de risco para a hipertensão arterial. Quando o tratamento recomendado era seguido, os comportamentos apresentados foram interpretados como mecanismos de coping eficazes e quando tais recomendações não eram executadas, como ineficazes. Observou-se que, mesmo com mecanismos eficazes de coping, a maioria dos pacientes não estava com a pressão arterial controlada e que o enfoque era centrado na emoção. A ansiedade e os mecanismos de coping utilizados por pacientes cirúrgicos ambulatoriais também foram estudados em 40 pacientes, sendo que esses apresentaram baixa ansiedade e utilizaram o suporte social como a estratégia de coping mais presente entre eles.
Pacientes idosos em condições crônicas de saúde apresentaram mecanismos de coping, tanto enfocados na emoção (participação em grupos de idosos, busca de ajuda de familiares, rejeição de perdas naturais), como no problema (busca de atendimento médico, cuidados com o corpo), demonstrando uma forma saudável de enfrentar a situação. Adaptar-se ou não a um dado acontecimento, enfrentar situações semelhantes de formas bastante diversificadas dependem de inúmeros fatores que englobam aspectos culturais, emocionais, vivências anteriores e características pessoais.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A interação junto ao meio ambiente pode resultar em situações de estresse bem como respostas a tais ocorrências. Enfrentá-las é, por vezes, um grande desafio, principalmente, quando se trata de uma doença. Neste estudo pôde-se observar que os pacientes, ao enfrentarem o câncer e a radioterapia, elaboraram formas de enfrentamento tanto baseadas na emoção, como no problema. Talvez porque tenham tido medo do desconhecido e, inicialmente, não conseguiram encarar a questão e buscaram maneiras de amenizar os fatos (confiando em Deus, tendo sentimentos de medo, tristeza, revolta). Depois, com o passar das sessões, devem ter adquirido mais confiança e passaram a ver o tratamento como uma etapa a ser cumprida em suas vidas. Talvez se possa atuar junto a essa clientela, auxiliando-os nos enfrentamentos, fornecendo-lhes maiores informações sobre os efeitos da radioterapia, como serão realizadas as sessões e quais as alterações que poderão ocorrer durante esse tipo de tratamento. Além disso, pode-se também organizar os dados observados para se entender as diferentes formas de enfrentamentos.
Fonte: JHAM, B. C.; FREIRE, A. R. S. Complicações bucais da radioterapia em cabeça e pescoço. Rev Bras Otorrinolaringol 2006;72(5):704-8.
Anualmente, são diagnosticados no mundo cerca de 870 mil novos casos de tumores malignos das vias aerodigestivas superiores. As taxas de incidência destas neoplasias em países não-desenvolvidos são superadas somente pelas taxas do câncer do colo uterino. O tratamento de escolha para essas neoplasias é a cirurgia, associada ou não à radioterapia. Cirurgia e radioterapia são formas de tratamento para a doença localizada ou regional.
Muitos dos pacientes que apresentam câncer de cabeça e pescoço são submetidos a altas doses de radioterapia em extensos campos de radiação que irão incluir a cavidade bucal, maxila, mandíbula e glândulas salivares. A radioterapia, apesar de apresentar a vantagem de preservar a estrutura dos tecidos, acarreta em inúmeras reações adversas que se manifestam na cavidade bucal. Tendo em vista que as complicações bucais decorrentes da radioterapia resultam em alta morbidade e queda da qualidade de vida, o objetivo desta revisão é abordar os principais efeitos adversos bucais decorrentes da radioterapia.
Aspectos biológicos da radioterapia
Radioterapia é uma modalidade de tratamento para tumores malignos cujo agente terapêutico é a radiação ionizante, ou seja, aquela que promove ionização no meio onde incide, tornando-o eletricamente instável. As radiações ionizantes são divididas em corpusculares e eletromagnéticas. As radiações corpusculares são representadas pelos elétrons, prótons e nêutrons; as radiações eletromagnéticas são chamadas de fótons, sendo representadas pelos raios X e pelos raios gama. Na prática clínica, a maior parte dos tratamentos radioterápicos é feita através do uso de fótons.
As radiações ionizantes agem sobre o DNA nuclear levando à morte ou à perda da sua capacidade reprodutiva. Como o conteúdo de DNA duplica durante a mitose, células com alto grau de atividade mitótica são mais radiossensíveis do que aquelas com baixa taxa de mitose. A ação da radiação pode ser direta ou indireta. Na ação direta, a molécula de DNA é clivada, o que interfere no processo de duplicação. No efeito indireto, a água é dissociada em seus dois elementos, H+ e OH-, sendo que este último reage com as bases de DNA, interferindo no processo de duplicação. Como a água representa a maior parte do conteúdo celular, o efeito indireto é proporcionalmente mais importante que o direto.
Por estarem em contínuo processo de multiplicação, as células neoplásicas são passíveis de sofrerem os efeitos da radiação. Entretanto, a capacidade de multiplicação varia de acordo com o tipo celular. Desta forma, existe uma escala de radiossensibilidade tanto para células tumorais como para células normais. Neoplasias embrionárias e linfomas são tumores radiossensíveis, enquanto que carcinomas são moderadamente radiossensíveis.
Para expressar a quantidade de radiação absorvida pelos tecidos, foi proposta inicialmente uma unidade internacional, o rad (radiation absorbed dose), isto é, a diferença entre a radiação aplicada e a que atravessou os tecidos. Recentemente, esta unidade foi substituída pelo Gray, definido como 1 joule por quilograma. O Gray é abreviado como Gy, sendo que: 1 Gy = 100 cGy =100 rad.
A radioterapia pode ser realizada em esquemas de curta duração até esquemas extremamente protraídos, durante várias semanas. A justificativa das aplicações em pequenas frações diárias tem sua fundamentação nos “5 Rs” da radiobiologia: reoxigenação, redistribuição, recrutamento, repopulação e regeneração.6 A maioria dos pacientes submetidos à radioterapia recebe uma dose total de 50-70 Gy como dose curativa. Essas doses são fracionadas em um período de 5-7 semanas, uma vez ao dia, 5 dias por semana, com dose diária de aproximadamente 2 Gy. Nos tratamentos adjuvantes, 45 Gy são empregados no pré-operatório e 55-60 Gy no pós-operatório.
Complicações bucais da radioterapia
Reações adversas à radioterapia irão depender do volume e do local irradiados, da dose total, do fracionamento, da idade e condições clínicas do paciente e dos tratamentos associados. Uma pequena elevação na dose tumoral é suficiente para aumento expressivo na incidência de complicações. Reações agudas ocorrem durante o curso do tratamento e em geral são reversíveis. Complicações tardias são comumente irreversíveis, resultando em incapacidade permanente e em piora da qualidade de vida , e variam em intensidade, sendo, em geral, classificadas em leves, moderadas e graves.
Muitos dos pacientes que apresentam câncer de cabeça e pescoço são submetidos a altas doses de radioterapia em extensos campos de radiação que irão incluir a cavidade bucal, maxila, mandíbula e glândulas salivares. Desta forma, a terapia anticâncer está associada a diversas reações adversas. Essas reações podem ocorrer em uma fase aguda (durante ou nas semanas imediatas ao tratamento) ou em uma fase crônica (meses ou anos após a radioterapia). A gravidade das complicações bucais agudas irá depender do grau de inclusão dessas estruturas no campo de irradiação.
A mucosite é definida como uma irritação da mucosa.5 A mucosite induzida pela terapia antineoplásica é uma importante reação adversa, podendo interferir no curso da radioterapia e alterar o controle local do tumor e, conseqüentemente, a sobrevida do paciente.
Os pacientes irradiados têm maior tendência ao desenvolvimento de infecções bucais causadas por fungos e bactérias. Estudos têm demonstrado que pacientes que foram submetidos à radioterapia apresentam maior número de espécies microbianas, tais como Lactobacillus spp., Streptococcos aureus e Candida albicans. A candidose bucal é uma infecção comum em pacientes sob tratamento de neoplasias malignas das vias aero-digestivas superiores. A colonização da mucosa bucal pode ser encontrada em até 93% desses pacientes, enquanto que infecção por Candida pode ser vista em 17-29% dos indivíduos submetidos à radioterapia. O risco aumentado para a candidose bucal decorre provavelmente da queda do fluxo salivar conseqüente da radioterapia.
A disgeusia acomete os pacientes a partir da segunda ou terceira semana de radioterapia, podendo durar vá- rias semanas ou mesmo meses. Ela ocorre já que os botões gustativos são radiossensíveis, ocorrendo degeneração da arquitetura histológica normal dos mesmos. O aumento da viscosidade do fluxo salivar e a alteração bioquímica da saliva formam uma barreira mecânica de saliva que dificulta o contato físico entre a língua e os alimentos. A recuperação a níveis quase normais normalmente ocorre de 60 a 120 dias após o término da irradiação.
Mesmo indivíduos que já há algum tempo não apresentavam atividade cariosa podem desenvolver cáries de radiação ao serem submetidos à radioterapia. O principal fator para que tais lesões de desenvolvam é a diminuição da quantidade de saliva, bem como alterações qualitativas da mesma. Além disso, a radiação exerce um efeito direto sobre os dentes, tornando-os mais susceptíveis à descalcificação
A osteorradionecrose (ORN) é a necrose isquêmica do osso decorrente da radiação, sendo uma das mais sérias conseqüências da radioterapia, resultando em dor bem como possíveis perdas substanciais da estrutura óssea.5,28 Em decorrência da terapia anti-câncer, as células ósseas e a vascularização do tecido ósseo podem sofrer lesões irreversíveis. A ORN pode ocorrer de forma espontânea ou, mais comumente, após trauma (normalmente extrações dentárias). Em 95% dos casos a ORN está associada à necrose de tecido mole e exposição óssea subsequente.
Outra possível consequência da radioterapia é a necrose de tecido mole, que pode ser definida como uma úlcera localizada no tecido irradiado, sem presença de neoplasia residual. A incidência da necrose de tecido mole está relacionada com a dose, tempo e volume da glândula irradiada, sendo que o risco é maior quando a braquiterapia é usada. A necrose de tecido mole é uma condição normalmente dolorosa e boa higiene bucal, bem como o uso de analgésicos e muitas vezes de antibióticos são necessários para a resolução da condição.
A xerostomia, ou “boca seca”, pode ser decorrente de certas doenças ou ser uma reação adversa a alguns medicamentos. Entre os pacientes irradiados na região de cabeça e pescoço, é uma dais mais frequentes queixas. Chencharick e Mossman verificaram que 80% dos pacientes irradiados queixam-se de xerostomia. Entretanto, a relação entre a percepção individual de boca seca e os reais valores dos fluxos salivares ainda não foi totalmente definida. Em algumas situações, existe correlação entre fluxo salivar reduzido e queixa de xerostomia. Porém, em muitos casos não existe associação entre a xerostomia e os achados objetivos de disfunção das glândulas salivares – ou seja, pacientes sem alterações no fluxo salivar podem se queixar de secura na boca.
Conclusões
A radioterapia tem sido amplamente utilizada no tratamento das lesões malignas da cabeça e pescoço, com melhora da sobrevida dos pacientes. Entretanto, esta forma de terapêutica ainda está associada a diversas reações adversas, que afetam de forma significativa a qualidade de vida dos pacientes, podendo afetar inclusive o andamento do tratamento. Levando em conta que as taxas de incidência do câncer de cabeça e pescoço provavelmente vão se manter as mesmas das últimas décadas, é de suma importância que profissionais da área de saúde estejam familiarizados com as complicações que podem advir do tratamento antineoplásico. O tratamento multidisciplinar, incluindo a equipe médica, o cirurgião-dentista, o fonoaudiólogo, o nutricionista e o psicólogo é a melhor alternativa para minimizar ou mesmo prevenir tais complicações.
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