Radiologia

Fonte: GRUBER, J.; KAMEYAMA, M. M. O papel da Radiologia em Odontologia Legal. Pesqui Odontol Bras, v. 15, n. 3, p. 263-268, jul./set. 2001.

A identificação pessoal é de suma importância em Medicina Forense, tanto por razões legais como humanitárias, sendo muito frequentemente iniciada antes mesmo de se determinar a causa da morte. Muitos indivíduos são vítimas de homicídios ou encontram-se desaparecidos e a investigação desses casos depende primeiramente da correta identificação. Assim, o processo de identificação passou a ser considerado parte essencial da autópsia forense. Métodos rotineiros de identificação incluem reconhecimento visual de vestimentas, de objetos pessoais, de impressões digitais, análises de DNA, bem como investigação médica, esquelética, sorológica, de cabelos e de dentes4,10,30. Outros métodos envolvem impressões labiais37 e análises específicas de peculiaridades morfológicas da dentição6 . Na maioria dos casos em que os corpos se encontram decompostos, esqueletizados, fragmentados, queimados ou mutilados por qualquer outra razão, é extremamente comum a dentição estar intacta e fornecer informações preciosas para o processo de identificação4,11,23,31. Isto é particularmente verdadeiro no caso de vítimas de incêndios23 e de desastres em massa17,22. Assim, apesar da grande abundância de técnicas possíveis, as utilizadas em Odontologia Legal são extremamente valiosas para este propósito34,28. Historicamente, a aplicação da radiologia em ciência forense foi introduzida em 1896, apenas um ano após a descoberta dos raios X por Roentgen, para demonstrar a presença de balas de chumbo na cabeça de uma vítima9 . SCHÜLLER33 (1921) propôs a possibilidade de se utilizar imagens radiológicas dos seios faciais para fins de identificação. Após essa publicação, muitas outras surgiram; finalmente, em 1927, CULBERT; LAW5 relataram a primeira identificação radiológica completa. SINGLETON35 (1951) empregou essa técnica num trabalho de identificação de corpos de um desastre em massa. Desde então, cirurgiões-dentistas com treinamento especial e experiência em Odontologia Forense têm sido freqüentemente requisitados para colaborar no processo de identificação de corpos individuais e de desastres em massa. O presente artigo de revisão tem por objetivo mostrar, de forma resumida, os avanços e principais métodos radiológicos empregados nos últimos 25 anos em Odontologia Legal.

CUIDADOS NA MANIPULAÇÃO DE RESTOS MORTAIS E NA OBTENÇÃO DE RADIOGRAFIAS INTRA-ORAIS

A obtenção de radiografias intra-orais de boa qualidade em pacientes vivos, em geral, não apresenta grandes dificuldades. Entretanto, quando este tipo de radiografia deve ser feito em dentições de pessoas falecidas, cujos tecidos moles perderam a elasticidade ou se tornaram rígidos (rigor mortis), a inserção do filme, bem como sua reten- ção na posição correta entre a língua e a superfície lingual dos dentes, oferece, freqüentemente, algumas dificuldades. Particularmente complicada torna-se esta operação em corpos parcial ou totalmente carbonizados, devido à natureza extremamente frágil dos restos dentais. O uso de força para a introdução do filme pode acarretar a destruição da dentição, com perda subsequente de informações cruciais29. DELATTRE7 (2000) publicou um procedimento sistemático especificamente para a identificação odontológica de restos humanos carbonizados. O artigo discute, por meio de fotografias, as condi- ções encontradas em vítimas de incêndios e apresenta ilustrações com os danos causados às denti- ções pelo fogo. O procedimento proposto envolve quatro estágios que permitem o acesso às estruturas intra-orais, mantendo a sua integridade e prevenindo assim a perda potencial de informações. A falta de dispositivos comerciais específicos para a prática de Odontologia Forense, tais como suportes para posicionamento e fixação de filmes radiológicos intra-orais, levou diversos pesquisadores ao desenvolvimento de artefatos, que muitas vezes consistem na simples adaptação ou modificação de produtos facilmente encontrados. Por exemplo, SAUCEY; BROWN32 (1991) descrevem o uso de um cateter de balão que pode ser inflado no interior da cavidade oral, ajudando a manter o filme na posição desejada durante a exposição radiográfica. Segundo os autores, a radiografia dental deve ser feita, preferencialmente, após a autópsia,

IDENTIFICAÇÃO RADIOGRÁFICA

Radiografia comum

As radiografias intra-orais comuns podem fornecer evidências importantes quando empregadas em Odontologia Forense devido à grande quantidade de informações registradas no filme. Características anatômicas, como tamanho e forma das coroas, anatomia pulpar, e posição e forma da crista do osso alveolar, podem ser muito úteis. Mais importantes ainda são as mudanças causadas por cáries e as restaurações feitas por cirurgiões-dentistas. O tratamento dentário resulta em características únicas e individuais que, na maioria das vezes, são bem visíveis nas radiografias comuns. Assim, a técnica de identificação consiste essencialmente numa comparação entre radiografias tiradas em vida (ante-mortem), arquivadas nos consultórios dentários, com as obtidas após a morte (post-mortem). Um exemplo relativamente recente de três casos de identificação solucionados por esta técnica na Hungria foi descrito por ANGYAL; DÉRCZY2 (1998).

Radiografia panorâmica

HAZEBROUCQ et al.14 (1993) descreveram dois casos de identificação, empregando uma técnica inédita na época, a qual consistiu na osteotomia das maxilas e mandíbulas. Estas peças foram então submetidas cada uma a radiografias panorâmicas as quais puderam ser comparadas com radiografias ante-mortem arquivadas nos consultórios dos cirurgiões-dentistas das vítimas. Segundo os autores, esta técnica, além de fornecer informações completas para a identificação, também permite a determinação da idade dental em crian- ças.

Radiografia digitalizada

Até recentemente, a maioria dos materiais usada em restauração dental era metálica e, portanto, radiopaca. As características únicas de cada restauração poderiam ser facilmente observadas em radiografias comuns. A introdução de resinas de baixa densidade, bem como a disseminação dotratamento odontológico profilático, que tem levado a uma redução significativa na incidência de cá- ries, especialmente em países desenvolvidos, tornaram mais difícil o processo de identificação baseado na técnica radiográfica comum descrita acima. Paralelamente, o avanço espetacular da microeletrônica e da informática, aliado à redução no custo de equipamentos computacionais, permitiu o desenvolvimento de novas técnicas mais poderosas e confiáveis de comparação de imagens radiológicas com aplicação em Odontologia Legal. Existem inúmeras variações da técnica radioló- gica digitalizada descritas na literatura, porém, essencialmente, a metodologia consiste nas seguintes etapas: 1) digitalização de imagens radiográficas mediante o emprego de um “scanner”40 ou câmara de vídeo38 ou, ainda, mediante aquisição da imagem diretamente de um sistema de raios X acoplado a um computador com monitor, impressora e gravador de CD-ROM16; 2) manipulação das imagens por um software adequado, permitindo comparações, seja por superposição39,8, interposi- ção40 ou subtração38,1 de imagens. Essas técnicas modernas permitem comparar com precisão relações espaciais das raízes e das estruturas de suporte dos dentes em imagens ante-mortem e post-mortem39. Há softwares que apresentam recursos de rotação, translação e ajuste de tamanho das imagens, facilitando a correção do posicionamento da radiografia post-mortem em relação à ante-mortem, sem que haja a necessidade de novas exposições16. É importante ressaltar que a questão da diferença de geometria entre as radiografias é o principal fator de erro neste tipo de técnica e a correção acima mencionada é fundamental para reduzir o ruído obtido após o processo de subtração de imagens38. Estudos estatísticos envolvendo resultados falso-positivos e falso-negativos, bem como das fontes de ruído na técnica de subtração de radiografias digitais, também se encontram na literatura38,1. Uma aplicação militar interessante, financiada pela Marinha americana, foi descrita por SOUTHARD; PIERCE36 (1986). Radiografias digitalizadas ante-mortem, obtidas em diferentes consultórios dentários, foram arquivadas em computadores portáteis e, após um desastre, transmitidas via “modem” para a localidade do evento para fins de análise forense.

DETERMINAÇÃO DA IDADE

O método clássico de determinação da idade de um indivíduo pela velocidade de racemização do ácido aspártico contido em ossos foi aplicado inclusive em Odontologia Legal, por meio da medição dos teores das duas formas enantioméricas deste aminoácido na dentina15. No entanto, quase 20 anos depois, estudos mostraram que os resultados são influenciados pelo pH do meio, umidade e outros fatores ambientais, podendo levar a valores errôneos27. As medidas de modificações relacionadas à idade nos tecidos dentais, por análises manuais ou computacionais de radiografias20, têm sido empregadas como métodos alternativos para esta finalidade, e com resultados muitas vezes superiores aos médico-legais, uma vez que os elementos dentais são menos susceptíveis a alterações nutricionais, hormonais e patológicas, especialmente em crianças. GONÇALVES; ANTUNES13 (1999), por exemplo, avaliaram o método de estimativa da idade em crianças baseado no estudo dos estágios de desenvolvimento dos elementos dentários na dentição permanente, observados em radiografias panorâmicas e classificados de acordo com a tabela de cronologia da mineralização dentária proposta por NICODEMO et al. 25 (1974). Já para adultos, KVAAL et al.21 (1995) estimaram a idade por meio da determinação radiológica da redução no tamanho da cavidade da polpa dental, causada por depósito secundário de dentina, que é proporcional à idade do indivíduo. Para esta finalidade e para compensar diferenças de ampliação e angulação das radiografias, mediram as razões entre os comprimentos polpa/raiz, polpa/dente, dente/raiz e a largura polpa/raiz em três níveis diferentes.

CONCLUSÕES

Durante centenas de anos, cirurgiões-dentistas, antropólogos, arqueólogos e paleontólogos basearam-se na forma e condição de dentes encontrados em restos humanos para identificar o sexo, a idade e o estilo de vida. Pouco tempo após a descoberta dos raios X, no fim do século XIX, e ao longo do século XX, a análise de registros dentais acompanhados de radiografias ante- e post-mortem tornou-se uma ferramenta fundamental no processo de identificação em Odontologia Legal. A partir da segunda metade da década de 80 até os dias atuais, o grande avanço tecnológico na área de informática culminou em um refinamento da técnica, por meio da radiografia computadorizada, oferecendo maior acuidade nas identificações, mesmo em indivíduos desdentados, como também na determinação de sua idade.

CANDIDATOS QUE FIZERAM A PROVA – B

FONTE: BAUAB, S. P. Mamografia digital: um caminho sem volta. Radiol Bras vol.38 no.3 São Paulo May/June 2005.

A mamografia é, ainda hoje, o melhor método de detecção precoce do câncer de mama. Segundo a Dra. Etta Pisano, da Universidade da Carolina do Norte, a mamografia analógica foi talvez a tecnologia de rastreamento mais estudada nos últimos 40 anos, sendo, portanto, uma das mais conhecidas na Medicina.

Do início da mamografia analógica até os dias de hoje, houve melhora significativa no modo de aquisição da imagem mamográfica com combinações filme-écran melhores, grades difusoras, etc., parecendo, porém, ter chegado ao limite de seu aprimoramento. Apesar de todo o progresso alcançado nos últimos anos, sabemos que a mamografia não detecta todos os cânceres e que necessita diminuir falso-negativos e falso-positivos.

Atualmente, nos encontramos na fase digital da mamografia, uma tecnologia que está começando. A mamografia digital usa computadores e detectores desenhados especificamente para obter uma imagem digital da mama. Esta imagem pode ser exibida aumentada, ampliada, clareada ou escurecida em monitores de alta resolução. De acordo com o Dr. Lawrence Bassett, da UCLA, uma possível vantagem da mamografia digital é que poderá ser mais eficaz para detectar câncer em mulheres com mamas densas, por ter uma faixa de contraste mais ampla do que a da mamografia convencional.

O Brasil foi o primeiro país da América Latina a iniciar o uso da mamografia digital em julho de 2000, no Recife, apenas cinco meses após seu uso ser aprovado pela FDA, nos Estados Unidos. Segundo a Dra. Norma Maranhão, pioneira na utilização da nova tecnologia em nosso país, a experiência tem sido um aprendizado dos mais profícuos, facilitando a caracterização das lesões mamárias e melhorando as condições de atendimento às mulheres.

É uma evolução, como foi, na mamografia analógica, passarmos do foco de 0,6 mm para 0,3 mm e podermos utilizar a técnica de ampliação com foco de 0,1 mm, e como foi, também, a possibilidade de podermos usar a técnica de exposição automática. Houve, ainda, a melhora do contraste com filmes superiores e processadoras específicas para mamografia. Só que essas mudanças não foram dolorosas, porque representavam apenas um pouco mais de custo financeiro em troca de maior segurança e confiabilidade no método.

O que ocorre com a mamografia digital é que o custo do novo equipamento é de quatro a cinco vezes maior que o do equipamento convencional. O comprador do serviço quer saber se vale a pena pagar a mais, se realmente vai melhorar o diagnóstico, se o exame é realmente diferente; como toda nova tecnologia, a mamografia digital precisa provar isso.

A mamografia digital tem sido alvo de toda a sorte de discussões nos últimos anos. Estamos aguardando ansiosamente os resultados do ACRIN-DMIST, estudo do American College of Radiology Imaging Network – Digital Mammography Imaging Screening Trial, financiado pelo National Cancer Institute, com 49.500 mulheres, com o intuito de comparar as taxas de diagnósticos entre os dois métodos, os custos em relação ao número de reconvocações das pacientes e o impacto dos falso-positivos sobre as mulheres.

Apesar de ainda não terem sido divulgados os resultados deste estudo, o que deve ocorrer até o final do ano, já existem trabalhos mostrando a redução do número de reconvocações devido às possibilidades de processamento da imagem digital e outros revelando resultados estatisticamente não significantes na comparação de diagnósticos entre os dois sistemas.

Não obstante ser ainda precoce e com pequeno número de mulheres (200), há um recente trabalho na literatura, do University Hospital Tübingen, na Alemanha, demonstrando detecção melhor, estatisticamente significante, para microcalcificações e em relação à qualidade da imagem, para a mamografia digital em relação à analógica.

A tecnologia da mamografia digital segue avançando e, futuramente, existe a possibilidade de utilização do meio de contraste que, à semelhança da ressonância magnética, impregna as lesões tumorais devido à neoangiogênese; a tomossíntese, que poderá ajudar a solucionar muitos problemas de sobreposição de imagens; a telerradiologia, o CAD (“computer-aided diagnosis”) e todas as possibilidades que esta moderna tecnologia poderá oferecer.

O reconhecimento da mamografia digital vai ocorrer à medida que seu uso comece a ser implementado e isto requer que a tecnologia diminua seu custo, o que não deve acontecer em curto prazo.

Enquanto isso, colegas, convênios e cooperativas prestadoras de serviços médicos, não penalizem os que eram considerados sonhadores, visionários ou verdadeiramente loucos, que por amor à sua arte resolveram investir na mamografia digital !

O medo do novo e os custos podem ser fatores paralisantes, mas sigamos o curso do rio, que inexoravelmente chega ao mar, não para nos afogarmos, mas para olhar o horizonte a perder de vista, pois “se nós acreditarmos, a ousadia tem gênio, poder e magia”.

Hoje, a mamografia digital já é a realidade de um método de imagem que provou que pode salvar vidas, que é o melhor que temos na atualidade, mas que ainda tem muito a evoluir. Será que a tecnologia digital não é este rumo que começa a se descortinar para um futuro melhor de um método que já provou que pode ser muito eficaz ?